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　　黃山市社保局

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　　城鎮(zhèn)職工大病保險制度政策解讀

　　1.出臺城鎮(zhèn)職工大病保險制度的意義是什么?

　　答：一是解決原職工醫(yī)療救助籌資水平低的問題，二是解決個人大病負擔重的問題。

　　我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療救助政策自2000年實施以來，籌資標準一直未調整，醫(yī)療救助基金收不抵支，最高補助限額是30萬元，個人負擔較重，因病致貧、返貧現(xiàn)象時有發(fā)生。此次出臺的城鎮(zhèn)職工大病保險制度，完善了大病保險資金的籌集機制，在醫(yī)療救助的基礎上，增加了高額醫(yī)療費用補助，補助額度上不封頂，并且把醫(yī)保藥品目錄外的合規(guī)藥品費用納入補助范圍。

　　2.城鎮(zhèn)職工大病保險制度的保障對象是什么?

　　答：保障對象為我市所有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并按時足額繳納大病保險費的參保人員。

　　3.城鎮(zhèn)職工大病保險制度的保障范圍是什么?

　　答：大病保險分為職工醫(yī)療救助和高額醫(yī)療補助兩部分。其中職工醫(yī)療救助主要解決符合醫(yī)保藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務范圍(簡稱“三個目錄”)范圍內，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分醫(yī)療費用;高額醫(yī)療補助則對參保人員患病經基本醫(yī)療保險、職工醫(yī)療救助按規(guī)定支付后，個人負擔仍然過重的合規(guī)醫(yī)療費用給予補助。

　　4.城鎮(zhèn)職工大病保險制度的籌資標準是什么?

　　答：年度籌資標準控制在上年度安徽省非私營單位在崗職工年平均工資的0.50%以內，按月征收。2017年度籌資標準暫定為18元/人/月，其中14元用于職工醫(yī)療救助，4元用于高額醫(yī)療費用補助。

　　5.城鎮(zhèn)職工大病保險資金如何征收?

　　答：城鎮(zhèn)職工大病保險征收方式參照原城鎮(zhèn)職工醫(yī)療救助金方式執(zhí)行。機關事業(yè)單位和企業(yè)原則上由用人單位繳納，或由用人單位和參保人員雙方共同繳納;靈活就業(yè)人員由個人繳納;改制企業(yè)退休人員從個人賬戶中支出。

　　6.職工醫(yī)療救助待遇標準是什么?

　　答：一個保險年度內參保人員在發(fā)生超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額(8萬元)以上，并符合基本醫(yī)療保險“三個目錄”規(guī)定的醫(yī)療費用，采取“分段計算、累加支付”的辦法，職工醫(yī)療救助年度最高支付限額為22萬元。

　　7.高額醫(yī)療補助待遇標準是什么?

　　答：參保人員門診進行血液透析或腹膜透析、惡性腫瘤放化療以及器官移植后的抗排斥治療、住院發(fā)生的高額醫(yī)療費用，在一個保險年度內個人負擔累計超過3萬元的部分：符合藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務范圍(簡稱“三個目錄”)規(guī)定的醫(yī)療費用，高額醫(yī)療補助按50%-80%比例支付;合規(guī)藥品費用，高額醫(yī)療補助按50%比例支付。高額醫(yī)療補助上不封頂。

　　8.什么是合規(guī)醫(yī)療費用?

　　答：合規(guī)醫(yī)療費用包括：“三個目錄”內醫(yī)療費用和藥品目錄外的但屬于臨床治療確需的治療類藥品費用，其中，凡在國內實行贈藥的靶向藥品(或其他藥品)，以該贈藥方案規(guī)定的應由個人自費購買藥品費用為合規(guī)費用的上限。

　　9.哪些費用不納入合規(guī)醫(yī)療費用?

　　答：以下10項不納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用：(1)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險不予支付的診療項目和服務設施范圍產生的費用;(2)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險起付標準以下個人自付部分;(3)應當由工傷保險、生育保險基金或第三方承擔的醫(yī)療費用;(4)因突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素造成的醫(yī)藥費用(國家規(guī)定的疾病和費用除外);(5)在非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用;(6)各類器官、組織移植的器官源或組織源;(7)《藥品目錄》規(guī)定的單味或復方均不支付費用的中醫(yī)藥飲片及藥材、單味使用不予支付費用的中藥飲片及藥材費用;(8)各種未經國家批準、準入的藥品費用和住院期間在院外購買藥品費用;(9)經經辦機構確認屬于臨床濫用或違反醫(yī)藥價格政策的醫(yī)療費用;(10)統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他不列入合規(guī)范圍的醫(yī)療費用。

　　10.高額醫(yī)療補助起付標準如何確定?一年內計算幾次?

　　答：高額醫(yī)療補助起付標準依據(jù)我市公布的上年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入綜合確定。2017年度城鎮(zhèn)職工大病保險補助起付標準暫定為3萬元。

　　一個保險年度內高額醫(yī)療補助起付標準只計算一次。

　　11.城鎮(zhèn)職工大病保險如何經辦?

　　答：大病保險實行全市統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一經辦流程，分級經辦管理。由各級醫(yī)療保險經辦機構通過公開招標選定商業(yè)保險公司承辦。

　　12.城鎮(zhèn)職工大病保險待遇如何支付?

　　答：在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用通過“一卡通”聯(lián)網(wǎng)即時結算，由個人墊付的醫(yī)療費用交由參保地醫(yī)保經辦機構專門窗口受理支付。

　　13.城鎮(zhèn)職工大病保險什么時候開始實施?

　　答：職工大病保險資金從2017年5月1日起按月征收，參保職工自2017年1月1日起享受大病保險待遇。

　　14.大病保險待遇支付實例。

　　答：參保職工方某，因“肺癌”一個年度內共發(fā)生醫(yī)療費用50.67萬元。其中，符合“三個目錄”范圍內費用34.87萬元，藥品目錄外合規(guī)藥品費用15.12萬元，“三個目錄”外不合規(guī)費用0.68萬元。

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