【63xf.com--工作計(jì)劃】
工作計(jì)劃是，對一定時(shí)期的工作預(yù)先作出安排和打算時(shí)，工作中都制定工作計(jì)劃，工作計(jì)劃實(shí)際上有許多不同種類，它們不僅有時(shí)間長短之分，而且有范圍大小之別。從計(jì)劃的具體分類來講，比較長遠(yuǎn)、宏大的為“規(guī)劃”，比較切近、具體的為“安排”。以下是小編為大家收集的2023年醫(yī)保工作計(jì)劃范文六篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。
第一篇: 2023年醫(yī)保工作計(jì)劃
創(chuàng)新醫(yī)保管理體制，把醫(yī)保工作做實(shí)做細(xì)。隨著新農(nóng)合，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，在全國的廣泛推廣，我院以上三類病人占到總住院人數(shù)的80%，已經(jīng)成為醫(yī)療領(lǐng)域的主要市場。對上述三類病人服務(wù)好，管理好，對我院以后的住院收入有著重大的意義。
20**年我院醫(yī)保、新農(nóng)合工作在開展過程中，得到了市醫(yī)保中心、合管辦領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，加上醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)以及全院醫(yī)務(wù)人員的大力配合，使得我院醫(yī)保和新農(nóng)合工作得以順利進(jìn)行，并取得了一定的成績。但仍存在有不足之處，如：因新農(nóng)合、醫(yī)保的各項(xiàng)規(guī)定掌握的不夠明確，問題瑣碎，人員緊張，導(dǎo)致我們在工作中比較被動(dòng)，溝通協(xié)調(diào)阻力偏大，全院醫(yī)保工作反饋會(huì)偏少。下一年工作具體安排如下：
1、繼續(xù)做好與市醫(yī)保局、合管辦、醫(yī)院等三方協(xié)調(diào)和上傳下達(dá)的工作;
2、圍繞醫(yī)院年度工作計(jì)劃，突出重點(diǎn)，當(dāng)好領(lǐng)導(dǎo)參謀和助手，使醫(yī)保局、合管辦，醫(yī)院和患者三方達(dá)到共贏;
3、加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的政策宣傳。定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保、農(nóng)合工作反饋，每季度末對各臨床科室的各項(xiàng)指標(biāo)控制情況進(jìn)行反饋。重視培訓(xùn)工作，舉辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)出一批懂政策、會(huì)操作的科室業(yè)務(wù)股干，不斷提高全院職工的自身素質(zhì)，以適宜基本醫(yī)療制度建設(shè)的需要。
4、加強(qiáng)就醫(yī)補(bǔ)償各項(xiàng)服務(wù)管理優(yōu)質(zhì)化，建立積極、科學(xué)、合理、簡便、易行的結(jié)算工作程序，方便于民、取信于民。
5、帶領(lǐng)全科工作人員，求真務(wù)實(shí)，一如既往地努力工作，絕不辜負(fù)領(lǐng)導(dǎo)和大家的期望。
6、根據(jù)現(xiàn)在的實(shí)際情況進(jìn)一步做好數(shù)據(jù)字典和醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷字典的對應(yīng)，并有專人負(fù)責(zé)。
7、積極配合網(wǎng)絡(luò)中心進(jìn)一步加快醫(yī)保各類查詢功能的完善，使醫(yī)保管理科學(xué)化、數(shù)字化。做到有據(jù)可查、有據(jù)可依。
醫(yī)保、新農(nóng)合是維護(hù)廣大干部職工和農(nóng)民的切身利益，是保證國家長治久安的大事。我們已開展的工作和取得的成績證明：只要我們堅(jiān)決貫徹上級(jí)的各項(xiàng)政策，我們相信，在政府高度重視，在勞動(dòng)保障以及合管辦主管部門的指導(dǎo)下，在全院各科室的密切配合下，明年的醫(yī)保和農(nóng)合工作一定能順利進(jìn)行。我們的工作人員也將振奮精神，扎實(shí)工作，積極探索，開創(chuàng)我院醫(yī)保事業(yè)的新局面。
第二篇: 2023年醫(yī)保工作計(jì)劃
一、搞好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作涉及面寬、廣，情況復(fù)雜，關(guān)系到千家萬戶的切身利益，我們要積極采取措施，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的順利啟動(dòng)和實(shí)施。
二、抓好醫(yī)保基金征收工作，完成勞動(dòng)保障局下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)
醫(yī)療保險(xiǎn)基金是否按時(shí)到位，關(guān)系到我局醫(yī)療保險(xiǎn)工作是否能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，關(guān)系到廣大參保人員的醫(yī)療待遇是否能落到實(shí)處，住院醫(yī)療費(fèi)用是否能得到及時(shí)報(bào)銷。XX年在鞏固去年征收方式、征收成果的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大銀行、財(cái)政等部門代扣代繳醫(yī)?；?，徹底取消上門征收。
(一)目標(biāo)任務(wù)
基金征收3800萬元(含清欠306萬元)。
(二)落實(shí)措施
1、及時(shí)做好全縣鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府、中小學(xué)校參保人員核對、工資調(diào)整、繳費(fèi)基數(shù)確認(rèn)。
2、做好全縣各級(jí)各類參保人員醫(yī)保基金征收預(yù)算，并積極協(xié)調(diào)財(cái)政落實(shí)好鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府、中小學(xué)校、國有企業(yè)大病統(tǒng)籌移交人員、“三類”人員XX年醫(yī)療預(yù)算補(bǔ)助。
3、積極主動(dòng)做好財(cái)政醫(yī)療預(yù)算補(bǔ)助的劃撥工作，力爭按時(shí)間進(jìn)度撥回。
4、進(jìn)一步加強(qiáng)非國庫直接劃撥醫(yī)?；鸬膮⒈挝换鹫魇铡⒋呤展ぷ鳎孩賵?jiān)持繳納醫(yī)?；鹋c享受醫(yī)保待遇平等原則;②采取電話催收、按月發(fā)征收通知單，定期發(fā)催收通知單;③做好國庫、支付中心協(xié)助催收醫(yī)?；鸬膮f(xié)調(diào)工作;④調(diào)動(dòng)一切積極因素，動(dòng)員一切可動(dòng)員的力量，做好基金征收工作。
三、做好擴(kuò)面工作
加大對私營企業(yè)、民營企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和個(gè)體工商戶的參保工作，動(dòng)員符合對象和有條件的靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)，做到應(yīng)保盡保，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，提高抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。
(一)繼續(xù)深入到有意向要參保的單位進(jìn)行面對面的宣傳、動(dòng)員，全面完成上級(jí)下達(dá)的擴(kuò)面任務(wù)。
(二)做好新參保單位的人員工資、繳費(fèi)基數(shù)、年齡和繳費(fèi)年限等稽核工作。
(三)做好新參保單位參保人員的健康體檢工作，嚴(yán)把關(guān)口。
(四)繼續(xù)搞好大病統(tǒng)籌移交醫(yī)保管理工作。
四、嚴(yán)審核、強(qiáng)管理，保證基金合理使用
一是增強(qiáng)責(zé)任心，提高審核質(zhì)量，確保執(zhí)行醫(yī)保政策公平合理;二是提高工作效率，及時(shí)辦理審核、審批、報(bào)帳手續(xù);三是對縣級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院的住院費(fèi)用按10—20%的比例抽審，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中心衛(wèi)生院的費(fèi)用全面審核，對費(fèi)用異動(dòng)的醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控;四是加強(qiáng)對門診特殊疾病待遇的審查和費(fèi)用管理工作;五是做好《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的簽訂、執(zhí)行、監(jiān)督履行協(xié)議工作;六是組織對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店和參保單位經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，方便參保人員就醫(yī)購藥。
第三篇: 2023年醫(yī)保工作計(jì)劃
今年以來，我局以***新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，落實(shí)市委X屆X次全會(huì)、市“兩會(huì)”、區(qū)委X屆X次全會(huì)、區(qū)“兩會(huì)”的決策部署，圍繞“抓重點(diǎn)、尋突破、上臺(tái)階”的總體要求，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，堅(jiān)持?；尽⒖沙掷m(xù)、全覆蓋，堅(jiān)定不移貫徹新發(fā)展理念，強(qiáng)化創(chuàng)新思維，提高效率意識(shí)，深入推進(jìn)醫(yī)療保障各項(xiàng)重點(diǎn)工作。
一、主要工作情況
（一）旗幟鮮明講政治，全力加強(qiáng)黨的建設(shè)
牢牢把握機(jī)關(guān)黨建使命任務(wù)，制定《X區(qū)醫(yī)療保障局20**年黨建工作要點(diǎn)》，厘清黨建工作思路和明確全年黨建工作重點(diǎn)；以打造“務(wù)實(shí)擔(dān)當(dāng)、創(chuàng)新進(jìn)取”的醫(yī)療保障團(tuán)隊(duì)為目標(biāo)，制定《20**年X區(qū)醫(yī)療保障局加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)工作方案》，著力解決黨員干部作風(fēng)中存在的規(guī)矩不嚴(yán)、業(yè)務(wù)不精、效率不高、擔(dān)當(dāng)精神不足等問題；圍繞本單位制度制定的規(guī)范性、制度運(yùn)行的可行性及制度執(zhí)行的嚴(yán)格性，制定《X區(qū)醫(yī)療保障局推進(jìn)“不能腐”制度建設(shè)實(shí)施方案》，加大從源頭上預(yù)防和治理腐敗的力度。
?。ǘ┲鲃?dòng)擔(dān)當(dāng)有作為，全力保障疫情防控
貫徹落實(shí)省醫(yī)保局新冠肺炎特殊醫(yī)療保障政策，合理確定確認(rèn)疑似和確診新冠肺炎的參?；颊哚t(yī)保待遇。落實(shí)階段性減征職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用政策，同步實(shí)施延期繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）費(fèi)用政策，最大限度減輕企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，紓緩企業(yè)資金困難，全力支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。牽頭城區(qū)社保分局、區(qū)衛(wèi)生健康局、財(cái)政局做好新冠肺炎醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作，截止X月X日，完成新冠肺炎確認(rèn)和疑似患者已結(jié)算費(fèi)用清算，醫(yī)療費(fèi)用總額X元，其中：醫(yī)保支付金額X元，財(cái)政補(bǔ)助金額X元。
（三）撲下身子抓落實(shí)，全力推進(jìn)醫(yī)保脫貧
建立我區(qū)醫(yī)保扶貧工作協(xié)調(diào)機(jī)制，進(jìn)一步加強(qiáng)我區(qū)醫(yī)保扶貧工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。成立“醫(yī)保扶貧服務(wù)隊(duì)”，進(jìn)村入戶開展醫(yī)保扶貧政策宣講，確保救助對象人人知曉政策。全額資助X名困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)貧困人口“應(yīng)保盡?！?。貫徹落實(shí)我市新制定的《城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助辦法》，對困難群眾的醫(yī)療救助實(shí)行門診救助、住院救助、二次醫(yī)療救助“三重保障”，實(shí)現(xiàn)了困難群眾政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用“零負(fù)擔(dān)”，至X月底，醫(yī)療救助支付總金額近X萬元，報(bào)銷總?cè)舜蝀人，醫(yī)療救助惠民成效顯著。投入資金X萬元，X家衛(wèi)生站實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。
（四）重拳打擊欺詐騙保，持續(xù)保持高壓態(tài)勢
通過發(fā)放宣傳折頁、張貼海報(bào)、播放宣傳視頻等方式，開展為期一個(gè)月的“打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全”集中活動(dòng)；抽調(diào)X人組成檢查組，共出動(dòng)X人次，對市X區(qū)X醫(yī)院等X家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行疑似問題數(shù)據(jù)核查，對個(gè)別醫(yī)院存在不合理用藥、不合理診斷的情況，已移交市醫(yī)保局處理。
（五）多措并舉抓成效，全力推廣電子醫(yī)保
通過向機(jī)關(guān)事業(yè)單位發(fā)出《溫馨提示》，給“兩定機(jī)構(gòu)”發(fā)放宣傳海報(bào)、臺(tái)牌，組織“醫(yī)保宣傳服務(wù)隊(duì)”到鎮(zhèn)（街道）宣講，協(xié)調(diào)電視臺(tái)對“醫(yī)保電子憑證”推廣情況進(jìn)行報(bào)道等方式，全力引導(dǎo)群眾掃碼激活“醫(yī)保電子憑證”，目前X區(qū)激活量在X萬左右。所有定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都已實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保個(gè)人賬戶支付”。
（六）對標(biāo)崗位補(bǔ)短板，全力提升干部能力。
開展機(jī)關(guān)業(yè)務(wù)大練兵活動(dòng)，立足本職崗位，干什么學(xué)什么，缺什么補(bǔ)什么，及時(shí)發(fā)現(xiàn)解決干部存在的能力問題和短板，提升干部履職能力。從X月起，采取業(yè)務(wù)股長授課的方式，已組織內(nèi)部業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)6次，取得了較好的效果。
二、下一步工作安排
（一）推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。當(dāng)前，我國社會(huì)老齡化呈現(xiàn)出失能人群劇增、長期護(hù)理需求不可避免地為社會(huì)和家庭帶來很大負(fù)擔(dān)，相比社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度能提供生活照料服務(wù)，也能覆蓋失能人員醫(yī)療護(hù)理。積極探索適應(yīng)我市實(shí)際需要的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，健全更加公平更可持續(xù)的社會(huì)保障體系，增進(jìn)人民群眾的獲得感和幸福感。
（二）加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理。按照《X區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項(xiàng)治理工作方案》，成立X區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為重點(diǎn)，引進(jìn)第三方智能篩選系統(tǒng)，有針對性分類推進(jìn)醫(yī)保違法違規(guī)行為的專項(xiàng)治理，進(jìn)一步加大對欺詐騙保行為的打擊力度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
（三）常態(tài)化開展醫(yī)保政策“大宣傳”。加大資金投入，發(fā)揮“醫(yī)保政策服務(wù)隊(duì)”作用，對“醫(yī)保電子憑證”推廣、《城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助辦法》、“打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全”、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保擴(kuò)面等進(jìn)行常態(tài)化宣傳。深化醫(yī)保支付方式改革，目前，我市已成為區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市，下一步，在自治區(qū)醫(yī)保局牽頭下，積極配合開展好試點(diǎn)工作，促進(jìn)醫(yī)療資源有效利用，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求。
（四）加強(qiáng)干部隊(duì)伍建設(shè)。著力從“強(qiáng)化規(guī)矩意識(shí)、提振精神狀態(tài)、提高工作效能、提升服務(wù)水平”四個(gè)方面加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)；著力完善制度建設(shè)，實(shí)現(xiàn)“不能腐”的目標(biāo)；著力開展“大學(xué)習(xí)”活動(dòng)，提高干部隊(duì)伍業(yè)務(wù)水平。
第四篇: 2023年醫(yī)保工作計(jì)劃
隨著新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民、職工醫(yī)療保險(xiǎn)在全國范圍內(nèi)的廣泛推廣，我院以上三類病人占到總住院人數(shù)的80%以上，已經(jīng)成為醫(yī)療領(lǐng)域的主要資源。我院醫(yī)保、新農(nóng)合管理工作本著讓廣大參保、參合患者來我院就診舒心、住院放心、報(bào)銷省心為工作宗旨。通過上年度醫(yī)保中心、農(nóng)合辦對我院醫(yī)保、新農(nóng)合工作的考核驗(yàn)收均較滿意。在本年度，結(jié)合我院的實(shí)際情況，對我院的醫(yī)保、新農(nóng)合做好以下工作。
一、門診管理方面
為了避免搭車開藥和冒名頂替現(xiàn)象的發(fā)生，我院門診大夫應(yīng)嚴(yán)加審核，規(guī)范管理，確保醫(yī)保、新農(nóng)合基金得到更加有效的使用。
二、醫(yī)保、農(nóng)合辦公室管理方面
現(xiàn)在我院醫(yī)保、新農(nóng)合的工作對病人管理只是停留在對病人的人員核實(shí)，對其住院期間管理方面還存在缺陷：
1、在收費(fèi)處辦理住院手續(xù)時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確登記醫(yī)療類型，嚴(yán)格把關(guān)是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)，每日核查一次。
2、建立醫(yī)保、新農(nóng)合監(jiān)督小組，定期做好對醫(yī)保、農(nóng)合住院病人抽查的工作，不僅對病人的身份進(jìn)行核實(shí)，并對醫(yī)保、參合病人的住院病歷是否合格，根據(jù)政策規(guī)定進(jìn)行審核。審核內(nèi)容：診斷病種是否準(zhǔn)確、完整；藥品使用是否正確；診斷項(xiàng)目是否合理；檢查報(bào)告單是否完善。發(fā)現(xiàn)不合格的病歷，及時(shí)告知責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行修改。
3、在收費(fèi)處辦理出院結(jié)算后，住院患者憑醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合結(jié)算單到醫(yī)保、農(nóng)合辦進(jìn)行補(bǔ)償報(bào)銷，避免結(jié)賬、補(bǔ)償報(bào)銷在同一科室，更加規(guī)范了財(cái)務(wù)制度。
三、需要加強(qiáng)的幾項(xiàng)具體工作:
1、加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的政策宣傳，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保、新農(nóng)合工作的新政策反饋。重視培訓(xùn)工作，不定期舉辦醫(yī)保、新農(nóng)合知識(shí)培訓(xùn)班。
2、加強(qiáng)與醫(yī)保中心、農(nóng)合辦的聯(lián)系和溝通。各項(xiàng)政策認(rèn)真執(zhí)行，并積極落實(shí)，當(dāng)好領(lǐng)導(dǎo)的參謀助手，使醫(yī)保中心（農(nóng)合辦）、醫(yī)院和患者三方達(dá)到共贏。
3、根據(jù)現(xiàn)在的實(shí)際情況進(jìn)一步做好數(shù)據(jù)字典和醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷字典的對應(yīng)，并有專人負(fù)責(zé)（收費(fèi)處）。
在今后的工作中，我深信，在勞動(dòng)保障和農(nóng)合辦主管部門的指導(dǎo)下，在全院各科室的密切配合下，醫(yī)保、新農(nóng)合的管理工作會(huì)更加順利進(jìn)行，我科室全體工作人員將一如既往地繼續(xù)努力工作，求真務(wù)實(shí)，盡職盡責(zé)，為中醫(yī)院的發(fā)展貢獻(xiàn)自己的一份力量！
第五篇: 2023年醫(yī)保工作計(jì)劃
20**年，淳安縣醫(yī)保局堅(jiān)持以***新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),全面貫徹黨的十九大和十九屆四中、五中全會(huì)精神,貫徹落實(shí)省市縣委決策部署,堅(jiān)持以“共同富裕、高標(biāo)保障、高質(zhì)發(fā)展、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、群眾滿意、基金安全”和黨史學(xué)習(xí)教育為工作要義，積極推進(jìn)公平醫(yī)保、精準(zhǔn)醫(yī)保、數(shù)字醫(yī)保、績效醫(yī)保、法治醫(yī)保和清廉醫(yī)保建設(shè)，著力解決群眾反映強(qiáng)烈的突出問題,著力提升全縣參保群眾的基本醫(yī)療保障水平，著力推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，助力特別生態(tài)功能區(qū)和共同富裕示范區(qū)建設(shè)?，F(xiàn)將20**年工作情況及2022年工作計(jì)劃報(bào)告如下：
一、20**年度醫(yī)?；疬\(yùn)行情況
（一）職工醫(yī)保基金運(yùn)行情況：截至10月底，職工醫(yī)保基金收入（含生育）4.6936億元；支出4.3341億元,比上年同期3.8648億元增加12.14%；職工醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余2.1485億元（其中，統(tǒng)籌基金結(jié)余-5684萬元，個(gè)賬結(jié)余2.7169億元）。
（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\(yùn)行情況：截至10月底，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖?.3226億元（其中繳費(fèi)收入1.2436億元，財(cái)政補(bǔ)助3.0710億元,利息收入80萬元）；支出4.0559億元，比上年同期3.9990億元增長1.42%；城居醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余3823萬元（尚有應(yīng)付未付市醫(yī)療保障基金墊付一卡通結(jié)算款6000萬元）。
二、20**年工作開展情況
（一）聚焦公平醫(yī)保，市級(jí)統(tǒng)籌穩(wěn)步推進(jìn)
一是保障水平大幅提升。20**年1月1日將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最低報(bào)銷比例自25%提高至35%，統(tǒng)一職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度列支限額，分別由8000元、9000元和11000元提高至20000元，增設(shè)城鄉(xiāng)醫(yī)保門診300元起付線，大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、生育保險(xiǎn)等險(xiǎn)種政策與杭州市一致，不再保留差異性政策。
二是市級(jí)統(tǒng)籌穩(wěn)步推進(jìn)。按照2022年1月1日做實(shí)基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌的要求，成立以黃青副縣長為組長的工作專班，根據(jù)特別生態(tài)功能區(qū)建設(shè)“兩個(gè)不低于”的目標(biāo)，堅(jiān)持“制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體”為原則，做好政策差異梳理，完善基金數(shù)據(jù)測算，與財(cái)政、衛(wèi)健等部門多次協(xié)商討論，積極與省市醫(yī)保、財(cái)政部門溝通對接，主動(dòng)向市政府及縣委縣政府領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，爭取淳安傾斜政策。11月4日，《杭州市全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》經(jīng)市政府常務(wù)會(huì)議審議通過，明確2022年基本醫(yī)保杭州市政策統(tǒng)一，明確在各區(qū)縣（市）完成年度征收任務(wù)之后，職工醫(yī)保赤字由市縣8:2分擔(dān)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照2022年度新增部分缺口按照市縣2:8比例標(biāo)準(zhǔn)固化分擔(dān)，對淳安縣均予以20%傾斜。
三是全民醫(yī)保成果持續(xù)鞏固。緊扣“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)，貫徹“以人為本”理念，持續(xù)關(guān)注重點(diǎn)人群，確保符合參保條件人員應(yīng)保盡保。截至10月底，20**年全縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)戶籍人口參保人數(shù)45.03萬人,戶籍人口參保率達(dá)到99.56%。2022年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)工作已于11月1日正式啟動(dòng)，截至16日已有18.47萬人繳費(fèi)成功。
（二）聚焦精準(zhǔn)醫(yī)保，保障措施更加有力
一是健康補(bǔ)充保險(xiǎn)成效初顯。20**年1月，根據(jù)市醫(yī)保局統(tǒng)一部署，積極推進(jìn)普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)－“西湖益聯(lián)?！?，助力解決因病致貧因病返貧問題，成效初顯。20**年，全縣“西湖益聯(lián)?！眳⒈Ｈ藬?shù)達(dá)到231465人，參保率為66.68%，居杭州市第一。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截至10月底，全縣“西湖益聯(lián)?！贝鱿硎苋藬?shù)2048人，賠付金額1971.74萬元，賠付率56.79%，全縣個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)5萬元以上的人數(shù)減少55.97%。2022年度西湖益聯(lián)保工作已于10月15日啟動(dòng)，截至11月16日，參保率為21.85%。
二是困難人群實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。根據(jù)省市文件精神，做好困難群眾基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作，確保完成我縣符合條件的困難群眾資助參保率達(dá)100%，醫(yī)療救助政策落實(shí)率達(dá)到100%的工作目標(biāo)。自20**年5月起，通過浙江省大救助信息系統(tǒng)，主動(dòng)獲取困難群眾動(dòng)態(tài)變化清單，及時(shí)維護(hù)參保人員持證信息,做好未參保人員參保動(dòng)員工作，確?！安宦┮粦簟⒉簧僖蝗恕?。截至目前，全縣在冊低保12526人、低邊3837人、特困592人，均參?；踞t(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)100%參保。
三是高額費(fèi)用有效兜底保障。聯(lián)合農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、民政局，建立困難人群高額醫(yī)療費(fèi)監(jiān)測分析機(jī)制，定期開展困難人群因病致貧返貧情況分析。建立困難救助聯(lián)席會(huì)議制度，聯(lián)合銀保監(jiān)、紅十字會(huì)、工會(huì)、殘聯(lián)、民政等部門開展難人群高額費(fèi)用化解聯(lián)審機(jī)制，確保困難人群高額醫(yī)療費(fèi)切實(shí)得到化解。20**年全縣共化解3名困難人員高額醫(yī)療費(fèi)用，化解高額醫(yī)療費(fèi)78441.52元。
(三)聚焦賦能醫(yī)保，各項(xiàng)改革落地見效
一是推行“醫(yī)銀合作”打造30分鐘服務(wù)圈。通過協(xié)商溝通，選擇有合作意向且網(wǎng)點(diǎn)布局合理的淳安農(nóng)商銀行、工商銀行淳安支行作為第一批合作銀行，共39個(gè)網(wǎng)點(diǎn)。該項(xiàng)工作于6月底開始啟動(dòng)，并于7月30日和8月7日分兩批對兩家銀行相應(yīng)工作人員進(jìn)行醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)經(jīng)辦操作培訓(xùn)，兩家銀行還安排人員到中心跟班學(xué)習(xí)，8月10日首批銀行網(wǎng)點(diǎn)上線試點(diǎn)運(yùn)行。
二是深化醫(yī)保支付方式改革工作。及時(shí)傳達(dá)省市相關(guān)文件精神，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)DRGs長期住院有關(guān)規(guī)定，做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRGs病案住院期間結(jié)算規(guī)定病種費(fèi)用等自查工作，按時(shí)上報(bào)自查報(bào)告。參加省市DRGs病案交叉檢查工作，共計(jì)13人次；開展轄區(qū)內(nèi)DRGs病案交叉檢查工作。對轄區(qū)內(nèi)12家有住院功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病案交叉檢查，共派出臨床專家24人次，病案專家12人次，現(xiàn)場檢查病案213份。
三是做好醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行情況分析。20**年度，我縣職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹁霈F(xiàn)赤字，尤其是職工醫(yī)保，我縣為全省唯一一個(gè)當(dāng)期和累計(jì)均赤字的統(tǒng)籌區(qū)，為保障基金安全，維護(hù)群眾切實(shí)利益，尋求可持續(xù)的基金運(yùn)行模式，我局委托浙大社會(huì)保險(xiǎn)研究所何文炯教授團(tuán)隊(duì)來淳開展醫(yī)保基金精算平衡分析，從參保情況、基金收支及結(jié)余情況、統(tǒng)籌基金支出發(fā)生情況、影響基金收入、支出因素、按病種點(diǎn)數(shù)付費(fèi)工作情況,全方位分析我縣醫(yī)療保障基金運(yùn)行面臨的形勢，存在的主要矛盾和問題，為下步精確監(jiān)管提供有力依據(jù)。
(四)聚焦數(shù)字醫(yī)保，服務(wù)能力持續(xù)提升
一是積極落實(shí)醫(yī)保業(yè)務(wù)貫標(biāo)。完成國家平臺(tái)和市醫(yī)保交流平臺(tái)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)士、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保藥師信息全量維護(hù)工作。共計(jì)完成364家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、1253名醫(yī)保醫(yī)師、1211名醫(yī)保護(hù)士、175名醫(yī)保藥師基本信息的審核及編碼映射工作。完成藥品、門診慢特病病種、日間手術(shù)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等業(yè)務(wù)編碼比對映射，開展點(diǎn)對點(diǎn)指導(dǎo)和督促，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目先后更新5次，截至目前，已有3082條醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼更新為國家編碼。
二是全力推廣醫(yī)保電子憑證。堅(jiān)持“線上線下”宣傳兩手抓，“線上”通過微信公眾號(hào)、微信群和QQ群等新媒體開展宣傳，“線下”邀請支付寶團(tuán)隊(duì)來淳培訓(xùn)，積極宣傳激活醫(yī)保電子憑證，在全縣23個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務(wù)中心、364家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)張貼醫(yī)保電子憑證激活流程，營造濃厚宣傳氛圍。目前，我縣醫(yī)保電子憑證兩定機(jī)構(gòu)改造率已達(dá)100%。
三是推進(jìn)醫(yī)保業(yè)務(wù)線上辦理。一是持續(xù)深化最多跑一次改革，在實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)線上辦全覆蓋的的基礎(chǔ)上，積極梳理流程，不斷優(yōu)化操作流程，簡化操作步驟。并通過微信公眾號(hào)平臺(tái)、發(fā)放宣傳冊等方式加大宣傳引導(dǎo)。力爭完成醫(yī)保辦件線上受理率穩(wěn)定在80%以上，20**年實(shí)現(xiàn)民生事項(xiàng)90%以上“一證通辦”的目標(biāo)。二是落實(shí)異地轉(zhuǎn)移一網(wǎng)通辦，落實(shí)長三角地區(qū)跨省醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“一網(wǎng)通辦”，截至10月底，共計(jì)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移173人，接續(xù)228人。三是推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+診療”，聯(lián)合衛(wèi)健即時(shí)完成系統(tǒng)改造，實(shí)現(xiàn)社區(qū)服務(wù)中心“互聯(lián)網(wǎng)+診療”全覆蓋。
(五)聚焦法治醫(yī)保，基金監(jiān)管全面加強(qiáng)
一是打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理全覆蓋。積極推進(jìn)打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理活動(dòng)，重點(diǎn)打擊侵害漠視群眾利益的醫(yī)保違規(guī)行為，組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展全面自查。成立醫(yī)保監(jiān)督檢查小組，完成全縣內(nèi)所有定點(diǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查，同步開展醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理“回頭看”。1月，聯(lián)合衛(wèi)健、財(cái)政、紀(jì)委等部門對15家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施專項(xiàng)治理“回頭看”，追回醫(yī)?；?.04萬元。6月，通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾退回醫(yī)保基金68.22萬元。
二是部門協(xié)同治理形成打擊合力。按照《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的意見》文件精神，聯(lián)合縣紀(jì)委、法院、公安建立基金追償協(xié)作機(jī)制，與衛(wèi)健部門、市場監(jiān)管部門多次開展聯(lián)合檢查、雙隨機(jī)抽查和專項(xiàng)聯(lián)系等活動(dòng)，全縣形成醫(yī)保部門牽頭，多部門配合，齊抓共管維護(hù)醫(yī)?；鸢踩珣B(tài)勢。全年共開展聯(lián)合檢查監(jiān)督活動(dòng)4次，完成縣內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療開放床位超標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)“醫(yī)養(yǎng)不分、以醫(yī)代養(yǎng)”等問題的治理，其中聯(lián)合公安機(jī)關(guān)完成淳安康復(fù)醫(yī)院醫(yī)保違法案件調(diào)查，追回醫(yī)?；?3.99萬元。
三是多途徑宣傳營造良好監(jiān)管氛圍。以《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》出臺(tái)為契機(jī)，集中宣傳醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策，聯(lián)合淳安科協(xié)利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)村科技宣傳平臺(tái)進(jìn)行條例宣傳，通過淳安縣醫(yī)保事業(yè)促進(jìn)會(huì)開展條例宣講活動(dòng)，參與“12.4”全縣普法活動(dòng)。20**年，共開展各類宣傳活動(dòng)5場，條例專題宣傳9場次，共發(fā)放宣傳海報(bào)3555份，發(fā)放條例問答手冊3000份，發(fā)放折頁2600份。
（六）聚焦清廉醫(yī)保，隊(duì)伍建設(shè)成效明顯
一是扎實(shí)推進(jìn)黨史學(xué)習(xí)教育。按照“規(guī)定動(dòng)作要做到位，自選動(dòng)作要出彩”的理念，開展“青年醫(yī)保人說黨史”等活動(dòng)，組織全體黨員干部赴衢州浙西革命斗爭紀(jì)念館、中洲北上抗日先遣隊(duì)紀(jì)念館等紅色教育基地開展黨史學(xué)習(xí)教育。制定“三服務(wù)”實(shí)施意見，把“我為群眾辦實(shí)事”主題實(shí)踐活動(dòng)作為黨史學(xué)習(xí)教育的重要內(nèi)容貫穿始終，今年以來共收集各類問題建議12條，開展各類醫(yī)保政策宣講20余次，化解矛盾問題6個(gè)。
二是扎實(shí)推進(jìn)黨風(fēng)廉政建設(shè)。堅(jiān)持以教育倡廉，構(gòu)建思想道德防線，提倡干部自學(xué)、定期組織集中學(xué)、適時(shí)由領(lǐng)導(dǎo)班子領(lǐng)學(xué)，通過學(xué)習(xí)補(bǔ)足干部精神之鈣，全局共開展廉政教育講座19次，參加省市縣廉政教育培訓(xùn)16人次，參觀廉政教育基地4次；堅(jiān)持以明責(zé)警廉，構(gòu)建制度規(guī)范紅線，完善內(nèi)部管理監(jiān)督機(jī)制，修訂完善內(nèi)部管理機(jī)制10余項(xiàng)，規(guī)范工作程序,構(gòu)建起“決策、執(zhí)行、監(jiān)督”三分開的管理機(jī)制,讓制度管人管事管資金,真正把權(quán)力關(guān)進(jìn)制度的籠子。堅(jiān)持以監(jiān)督守廉，構(gòu)建紀(jì)律懲戒底線，建立“三級(jí)”談話機(jī)制，推動(dòng)廉政談話制度常態(tài)化，建立風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，堅(jiān)持動(dòng)態(tài)排查潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和制度防范措施，建立溫馨提醒機(jī)制，注重重要時(shí)點(diǎn)、節(jié)日進(jìn)行廉政提醒。截至目前，排查風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)62個(gè),高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)7個(gè)。
三是扎實(shí)開展機(jī)構(gòu)自查自糾。嚴(yán)格按照《關(guān)于開展承辦醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)第三方機(jī)構(gòu)自查自糾工作的通知》要求，以7大類29項(xiàng)問題為重點(diǎn)，以問題為導(dǎo)向，結(jié)合實(shí)際，對2019年以來的業(yè)務(wù)辦理情況進(jìn)行全面排查，強(qiáng)化整改，嚴(yán)格業(yè)務(wù)辦理流程，落實(shí)醫(yī)保政策，切實(shí)保護(hù)好老百姓的“救命錢”，增強(qiáng)全縣人民群眾幸福感和安全感。
三、存在問題
（一）基金赤字財(cái)政兜底壓力加大。根據(jù)當(dāng)前基金運(yùn)行情況預(yù)計(jì)，20**年我縣醫(yī)?；鹉甓瘸嘧?.86億元，按照規(guī)定市調(diào)劑金補(bǔ)助只有0.35億元，我縣還需自行化解1.51億元。統(tǒng)籌后2022年縣財(cái)政需增加職工醫(yī)保機(jī)關(guān)事業(yè)單位繳費(fèi)投入4100萬元和城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)補(bǔ)助2000萬元；當(dāng)年度醫(yī)?；鸪嘧?.53億元，按照市級(jí)統(tǒng)籌基金分擔(dān)機(jī)制，市級(jí)承擔(dān)1.71億元（其中職工醫(yī)保1.27億元全額兜底，城鄉(xiāng)醫(yī)保0.44億元），我縣每年還需承擔(dān)1.82億，較20**年增加3100萬元。因此，2022年度縣財(cái)政需承擔(dān)9200萬元。
（二）基金監(jiān)管執(zhí)法專業(yè)隊(duì)伍力量不足。目前，我局已滿編運(yùn)行，雖然已通過外部選調(diào)、內(nèi)部調(diào)配等形式，在一定程度上解決了執(zhí)法力量配備不足問題，但仍存在整體人員不足現(xiàn)象，一方面專職醫(yī)保監(jiān)管人員仍為2名，醫(yī)保監(jiān)管往往有心無力。另一方面醫(yī)保監(jiān)管智能化水平有待提升。目前，醫(yī)保數(shù)據(jù)全部掌握在市級(jí)，縣級(jí)醫(yī)保部門對數(shù)據(jù)開發(fā)使用不足，智能化水平不夠，監(jiān)管效率不高。
（三）“西湖益聯(lián)?！眳⒈＠U費(fèi)壓力大。20**年是“西湖益聯(lián)?！蓖瞥鍪啄?，經(jīng)過一年運(yùn)行，“西湖益聯(lián)?！碑?dāng)前主要存在政策宣傳不到位、承保公司專業(yè)經(jīng)辦力量不足、參保人滿意度不高等問題，尤其是在淳安，20**年我縣參保率全市第一，但截至目前理賠率卻在50%左右，按目前政策測算預(yù)計(jì)20**年淳安理賠率不到80%，與預(yù)期90%理賠率存在較大差距，群眾獲益明顯不足，參保意愿明顯不強(qiáng)。
四、2022年工作計(jì)劃
我局將緊緊圍繞《實(shí)施意見》精神，根據(jù)“共同富裕示范區(qū)”建設(shè)目標(biāo)，按照“特別生態(tài)功能區(qū)建設(shè)”要求，堅(jiān)持以人民為中心的理念，以基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌為主線，以“六個(gè)醫(yī)?！苯ㄔO(shè)為導(dǎo)向，著力做好落實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌、深化制度改革、完善監(jiān)管機(jī)制、推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、提升優(yōu)質(zhì)服務(wù)和，強(qiáng)化隊(duì)伍素質(zhì)等6方面工作，切實(shí)增加群眾獲得感、安全感、幸福感和體驗(yàn)感。
（一）落實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌。按照《杭州市全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》和《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》等市級(jí)醫(yī)療保障有關(guān)政策規(guī)定，積極推進(jìn)基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌做實(shí)，加大政策宣傳，特別單位繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例調(diào)整，省內(nèi)就醫(yī)免轉(zhuǎn)診，簽約醫(yī)生處就診比例提升等惠民政策宣傳力度，營造良好的輿論氛圍。深化精準(zhǔn)醫(yī)保建設(shè)精神，落實(shí)困難人群資助參保率和救助率“兩個(gè)100%”，嚴(yán)格執(zhí)行省局有關(guān)困難人群高額醫(yī)療費(fèi)化解政策，消除困難人群因病返貧致貧現(xiàn)象。積極指導(dǎo)監(jiān)督“西湖益聯(lián)?！遍_展宣傳賠付工作，協(xié)調(diào)商保公司及時(shí)解答群眾有關(guān)產(chǎn)品、理賠等熱點(diǎn)問題，營造良好輿論氛圍。
（二）深化制度改革。按照既定方案，以“控總量、調(diào)結(jié)構(gòu)”為總則，聘請第三方開展20**年度醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革考核評(píng)估工作。深化支付方式改革，推進(jìn)總額預(yù)算DRGs點(diǎn)數(shù)法改革，以按項(xiàng)目付費(fèi)為基礎(chǔ)，強(qiáng)化按床日付費(fèi)，探索門診按人頭付費(fèi)，積極落實(shí)無差異化支付病組，逐步實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)同病同價(jià)。貫徹落實(shí)醫(yī)藥耗材集采制度改革，跟進(jìn)國家藥品集采常態(tài)化，規(guī)范執(zhí)行省級(jí)集采規(guī)定，合理填報(bào)機(jī)構(gòu)使用量，督催機(jī)構(gòu)完成采購任務(wù)，及時(shí)支付采購費(fèi)用。鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)、定點(diǎn)藥店積極參與國家集采，指導(dǎo)監(jiān)督“雙通道”藥店落實(shí)國家省市有關(guān)政策。
（三）健全監(jiān)管機(jī)制。貫徹落實(shí)《基金使用監(jiān)管條例》和《省醫(yī)療保障條例》，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)好宣傳好醫(yī)療保障法律法規(guī)制度，推進(jìn)醫(yī)療保障工作制度化、科學(xué)化、規(guī)范化。建立監(jiān)督檢查制度，開展多形式檢查，規(guī)范不同檢查要求；建立醫(yī)保信用管理制度，依托醫(yī)保事業(yè)促進(jìn)會(huì)，建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)全鏈條封閉式信用監(jiān)管機(jī)制，分級(jí)分類管差異化監(jiān)管。強(qiáng)化智能審核機(jī)制，加強(qiáng)對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)臨床診療行為引導(dǎo)審核，推進(jìn)監(jiān)管數(shù)字化改革，完善“實(shí)名制”結(jié)算管理機(jī)制，逐步向大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。深化部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，建立信息共享互通渠道，探索部門間綜合監(jiān)管，探索行政與司法銜接機(jī)制，協(xié)同推進(jìn)基金監(jiān)管、追償。發(fā)揮社會(huì)各界群眾智慧，完善“政保合作”巡查機(jī)制，定期開展定點(diǎn)機(jī)構(gòu)巡查工作；建立義務(wù)監(jiān)督員工作機(jī)制，激勵(lì)義務(wù)監(jiān)督員主動(dòng)參與；晚上舉報(bào)投訴獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)廣大群眾提高關(guān)注。積極指導(dǎo)醫(yī)保事業(yè)促進(jìn)會(huì)黨組織建設(shè)，選派指導(dǎo)員，引導(dǎo)行業(yè)自我管理、自我約束、自我規(guī)范，積極參與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理。
（四）推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。按照市級(jí)統(tǒng)籌經(jīng)辦服務(wù)一體要求，積極推進(jìn)醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理、基金監(jiān)管等方面標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，嚴(yán)格落實(shí)市級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一經(jīng)辦管理模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)“受辦分離”“一網(wǎng)通辦”“一窗受理”“全城通辦”。統(tǒng)一經(jīng)辦平臺(tái)建設(shè)，完成省“智慧醫(yī)?！毙畔⑾到y(tǒng)建設(shè)要求。統(tǒng)一定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理，執(zhí)行市級(jí)管理機(jī)制，統(tǒng)一醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)準(zhǔn)入條件、評(píng)估規(guī)則和工作程序。
（五）提升優(yōu)質(zhì)服務(wù)。大力推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)下沉，做實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦“30分鐘”服務(wù)圈，爭取打造“15分鐘”服務(wù)圈。深化“醫(yī)銀合作”，加強(qiáng)基層經(jīng)辦服務(wù)能力，推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)的“全城通辦”“全省可辦”。常態(tài)化開展“不見面”服務(wù)，以“網(wǎng)上辦”“掌上辦”為基礎(chǔ)，建立電話預(yù)約、微信網(wǎng)上辦途徑；探索“容缺經(jīng)辦”，單位、個(gè)人提交經(jīng)辦材料存在“非關(guān)鍵性”材料缺失的，允許“先辦后補(bǔ)”；壓實(shí)行風(fēng)建設(shè)主體責(zé)任，推進(jìn)經(jīng)辦時(shí)間延長，在周末值班的基礎(chǔ)上，推出中午不停辦，提升窗口服務(wù)效率。積極貫徹長三角一體化發(fā)展戰(zhàn)略，聯(lián)合安徽歙縣探索跨省就醫(yī)免備案。落實(shí)異地就醫(yī)直接結(jié)算、關(guān)系轉(zhuǎn)移網(wǎng)上辦。強(qiáng)化傳統(tǒng)服務(wù)模式，以建立解決老年人面臨“數(shù)字鴻溝”問題的長效機(jī)制。
（六）強(qiáng)化隊(duì)伍素養(yǎng)。深入開展“共同富?！贝笈嘤?xùn)，按照培訓(xùn)全覆蓋要求，定期組織全局干部員開展共同富裕為主題綜合能力提升培訓(xùn)，加強(qiáng)全局干部隊(duì)伍綜合素養(yǎng)和業(yè)務(wù)水平能力；充分利用省、市信息發(fā)布平臺(tái)，優(yōu)化“淳安醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)，做好淳安醫(yī)保宣傳工作；積極梳理崗位風(fēng)險(xiǎn)，完善防范機(jī)制，建立工作臺(tái)賬，做好信訪安全穩(wěn)定等工作；統(tǒng)籌安排，全力推進(jìn)數(shù)字化改革、整體智治等縣委、縣政府中心工作，體現(xiàn)醫(yī)保作為，強(qiáng)化使命擔(dān)當(dāng)。
第六篇: 2023年醫(yī)保工作計(jì)劃
****年，在區(qū)委、區(qū)政府的正確領(lǐng)導(dǎo)與大力支持下，在上級(jí)業(yè)務(wù)部門的精心指導(dǎo)下，**區(qū)醫(yī)療保障局嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障政策，克難攻堅(jiān)，銳意進(jìn)取，努力構(gòu)筑多層次的醫(yī)療保障體系，以保障參保人員切身利益為重點(diǎn)，以控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長和加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管為核心，積極履行服務(wù)、管理、監(jiān)管、宣傳職能，不斷創(chuàng)新管理機(jī)制，不斷提升服務(wù)能力，著力推動(dòng)各項(xiàng)醫(yī)保工作的全面、協(xié)調(diào)、快速發(fā)展，各項(xiàng)工作都取得了新進(jìn)展，現(xiàn)將全年工作開展情況總結(jié)報(bào)告如下：
一、扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保征繳工作，完善內(nèi)控制度，保障基金安全
（一）做好職工和城鄉(xiāng)居民參保，實(shí)現(xiàn)廣覆蓋，參保人數(shù)、醫(yī)保基金穩(wěn)定增長。
****年我局通過科學(xué)管理，規(guī)范流程，堅(jiān)持依法征繳，突出了擴(kuò)面、征繳、清欠等工作重點(diǎn)，取得了良好成效。截止**月**日，我區(qū)城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)******人，城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)****x人。
在基金征繳方面，截止**月**日，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金已收繳****x.**萬元；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金已收繳****x.**萬元。
（二）強(qiáng)化外部監(jiān)管，完善內(nèi)控制度，保障基金合理使用、安全運(yùn)行。
在基金管理方面，醫(yī)?；鹪O(shè)有收入戶和支出戶，所有醫(yī)保報(bào)銷均采取轉(zhuǎn)賬支付的方式，做到層層把關(guān)，規(guī)范操作，杜絕漏洞，嚴(yán)防腐敗滋生。我局對醫(yī)?；鸬念A(yù)算、分析、控制和決算工作，建立健全了嚴(yán)格的管理制度，對參保患者發(fā)票報(bào)銷嚴(yán)格遵照初審和復(fù)核制度，確保了基金的合理規(guī)范使用與安全。截止**月**日，我區(qū)醫(yī)療基金總支付****x.**萬元，當(dāng)期結(jié)余****.**萬元。其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總支出****x.**萬元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總支出****x.**萬元（上解上級(jí)支出****.**萬元）。
二、精心組織實(shí)施，認(rèn)真貫徹執(zhí)行生育保險(xiǎn)和職工保險(xiǎn)合并
兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并是上級(jí)醫(yī)保部門作出的一項(xiàng)重要部署，在市醫(yī)保局的精心指導(dǎo)下，我區(qū)****年x月份開始，生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施合并，全區(qū)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位**x個(gè)，實(shí)現(xiàn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化，做到“生育保險(xiǎn)待遇不變、制度可持續(xù)”兩個(gè)確保。通過整合兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金及管理資源，強(qiáng)化了基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能。
三、提高政治站位，加大建檔立卡精準(zhǔn)健康扶貧戶保障力度，推進(jìn)民生工程
（一）狠抓落實(shí)，提升建檔立卡貧困戶醫(yī)療保障水平。
****年**月**日經(jīng)扶貧移民局確認(rèn)建檔立卡人員****x人，醫(yī)保系統(tǒng)中已參保建檔立卡人員****x人，政府代繳參保率達(dá)**x%依據(jù)醫(yī)保信息“一站式”服務(wù)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，建檔立卡貧困人員****年住院累計(jì)發(fā)生****人次，住院醫(yī)療費(fèi)用****.**萬元，總報(bào)銷金額為****.**萬元，其中居民醫(yī)療保險(xiǎn)支付****.**萬元，大病保險(xiǎn)支付**x.**萬元，扶貧商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)保險(xiǎn)支付**x.**萬元，醫(yī)療救助支付**x.**萬元，財(cái)政兜底**x.**萬元，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)x.**萬元，個(gè)人支付**x.**萬。
（二）落實(shí)專項(xiàng)巡視“回頭看”反饋意見問題整改。
根據(jù)市、區(qū)委脫貧攻堅(jiān)“十大清零”行動(dòng)方案要求，成立了巡視整改領(lǐng)導(dǎo)小組，制定《**區(qū)醫(yī)療保障局落實(shí)中央脫貧攻堅(jiān)專項(xiàng)巡視“回頭看”反饋意見及****年脫貧攻堅(jiān)成效考核反饋問題整改工作方案》，根據(jù)方案部署，全面排查，舉一反三，發(fā)現(xiàn)存在四個(gè)問題。一是新增貧困人員及時(shí)參保和全額由財(cái)政代繳的問題。我局加強(qiáng)與扶貧、民政部門的溝通協(xié)作，按月調(diào)取醫(yī)保扶貧人員參保名單與扶貧辦提供名單進(jìn)行比對，鄉(xiāng)鎮(zhèn)全面排查，查漏補(bǔ)缺，截止**月底**區(qū)建檔立卡人員參保****x人，參保率達(dá)**x%，全額由財(cái)政代繳；二是慢性病政策未落實(shí)沒有宣傳到位的問題。我局制定了八項(xiàng)措施：x、利用微信公眾號(hào)、互聯(lián)網(wǎng)等媒體進(jìn)行政策宣傳，向廣大群眾大力宣傳特殊慢性病保障政策；x、開展入戶宣講、發(fā)放宣傳冊。印制特殊慢性病管理辦法宣傳手冊和健康扶貧政策宣傳手冊x萬余份，通過幫扶干部協(xié)同家庭簽約醫(yī)生上戶發(fā)放并為貧困戶做好政策詳解，大大提高了貧困人員對醫(yī)保政策的知曉率和滿意度；x、由家庭醫(yī)生協(xié)同駐村幫扶干部逐人逐戶對建檔立卡貧困人口開展全面摸底排查，特別是標(biāo)識(shí)為“長期慢性病”的人員，共同做好貧困戶特殊慢性病人員資料收集、臺(tái)賬統(tǒng)計(jì)等；x、通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)人員的信息與國扶系統(tǒng)建檔立卡貧困人口信息開展數(shù)據(jù)比對，對符合特殊慢性病范圍的直接予以認(rèn)定；x、通過與智慧百鄉(xiāng)千村醫(yī)養(yǎng)扶貧工程平臺(tái)監(jiān)測數(shù)據(jù)予以確認(rèn)，即通過村衛(wèi)生人員對建檔立卡貧困戶分不同時(shí)段進(jìn)行三次血壓、血糖等監(jiān)測數(shù)據(jù)，直接交二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家人員予以確認(rèn)即可；x、下發(fā)《關(guān)于簡化建檔立卡人員特殊慢性病管理工作的通知》，貧困戶只需要提供疾病證明書、出院小結(jié)、門診病例、化驗(yàn)單或相關(guān)檢查報(bào)告單等的其中一種即可辦理；x、對于嚴(yán)重精神病患者辦理精神病、重型精神病等兩類慢性病患者，提供殘聯(lián)下發(fā)的殘疾證也可直接認(rèn)可；x、開辟門診特殊慢性病認(rèn)定綠色通道，對無法提供診療佐證材料的疑似慢病患者，組織到所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行集中篩查、現(xiàn)場評(píng)估認(rèn)定，對因病臥床、行動(dòng)不便的主動(dòng)上門認(rèn)定。對于新增貧困戶或新增慢病患者，做到隨時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨時(shí)審批，貧困戶慢性病政策應(yīng)享盡享，確保貧困人員特殊慢性病待遇不遺漏；三是貧困戶報(bào)銷比例是否達(dá)到**%或高于**%。通過數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)特困供養(yǎng)人員及孤兒住院醫(yī)保政策范圍內(nèi)**x%報(bào)銷，報(bào)銷比例人均達(dá)**%，尿毒癥住院有做免費(fèi)血透**x人次，重型精神病免費(fèi)救治x人次，****年費(fèi)用在****年結(jié)算報(bào)銷比例在**.x%的有**次人，由于該幾類人員按照政策報(bào)銷比例均可超過**%，導(dǎo)致拉高了總?cè)司鶊?bào)銷比例，故我區(qū)貧困人員住院醫(yī)療費(fèi)用****年并未有非正常超過**%的情況；四是村衛(wèi)生室便捷結(jié)算，落實(shí)門診統(tǒng)籌問題。我區(qū)**x家衛(wèi)生室，全部開通了醫(yī)保記賬對接系統(tǒng)，并安裝好讀卡器，通過調(diào)取報(bào)賬記錄，排查出有**家村衛(wèi)生室未發(fā)生記賬業(yè)務(wù)，并組織人員下鄉(xiāng)督導(dǎo)了解情況，分析具體原因，并將未記賬業(yè)務(wù)名單反饋給衛(wèi)健部門督促落實(shí)。
（三）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)健康扶貧政策。
上半年我局對鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所、衛(wèi)生院相關(guān)醫(yī)保經(jīng)辦人員通過召開醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)會(huì)、業(yè)務(wù)股室人員下鄉(xiāng)等教學(xué)方法，先后舉辦了x次健康扶貧政策培訓(xùn)班，加強(qiáng)政策和業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)力度，不斷補(bǔ)齊業(yè)務(wù)水平短板，提高了醫(yī)保健康扶貧工作質(zhì)量和效率，提升了群眾對醫(yī)保健康扶貧工作的認(rèn)可度和滿意度。同時(shí)醫(yī)保辦事大廳將醫(yī)保健康扶貧政策在醫(yī)保經(jīng)辦大廳通過電子屏顯示播出，先后印發(fā)健康扶貧宣傳單，要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制作健康扶貧政策噴繪貼到宣傳欄。通過多種形式的宣傳，提高群眾的政策知曉率和認(rèn)可度，取得了較好的效果，讓扶貧政策深入人心。
四、提高政治站位，做好疫情防控期醫(yī)療保障工作
（一）采取有效措施，落實(shí)參保人員醫(yī)療待遇。
為確保疫情防控醫(yī)療保障各項(xiàng)舉措落到實(shí)處，我局全面落實(shí)市醫(yī)保政策，嚴(yán)格將診療、用藥目錄覆蓋的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目全部錄入醫(yī)保支付系統(tǒng)藥品目錄范圍，確?；颊卟灰蜥t(yī)療費(fèi)用問題得不到及時(shí)救治，打消患者就醫(yī)顧慮。二是加強(qiáng)對定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)救治費(fèi)用的監(jiān)測和保障，疫情期間我局緊急為區(qū)第一人民醫(yī)院預(yù)付醫(yī)保基金**x萬元，確保了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因醫(yī)保總額預(yù)算管理規(guī)定影響救治。
（二）精準(zhǔn)施策助力疫情防控期間安全復(fù)工復(fù)產(chǎn)。
切實(shí)減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，根據(jù)省醫(yī)療保障局會(huì)同省財(cái)政局、國家稅務(wù)總局x省稅務(wù)局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于階段性減征職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的通知》，對職工醫(yī)保單位繳費(fèi)部分實(shí)行減半征收，減征期限為****年x月至x月，經(jīng)測算，我區(qū)享受醫(yī)保費(fèi)減征企業(yè)達(dá)**x家，截至x月底，減征金額已超**x.**余萬。同時(shí)，明確受疫情影響的醫(yī)保征繳可緩繳費(fèi)，保待遇，可將醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移和申報(bào)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的期限延長至疫情解除。
（三）優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，做好醫(yī)療保障服務(wù)管理工作。
疫情期間通過微信公眾號(hào)，呼吁廣大參保人員盡量通過“網(wǎng)上辦、電話辦、預(yù)約辦、延后辦”等多種“不見面”方式辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，做好個(gè)人防護(hù)，減少人員聚集，避免交叉感染。為保障參?；颊邔歪t(yī)的需求，我局公布異地就醫(yī)備案、醫(yī)保報(bào)銷、參保、慢性病辦理不出門的辦理方式，可以通過咨詢電話、微信公眾號(hào)、電話聯(lián)系相關(guān)工作人員、郵寄等方式辦理。進(jìn)一步簡化異地就醫(yī)備案手續(xù)，放寬備案條件，可以先打醫(yī)保局業(yè)務(wù)大廳電話再補(bǔ)手續(xù)進(jìn)行異地就醫(yī)備案，截止**月**日，省內(nèi)異地直接結(jié)算****x例，醫(yī)療費(fèi)用總金額****x.**萬元，醫(yī)保報(bào)銷金額共計(jì)****x.**萬元；省外異地直接結(jié)算****例，醫(yī)療費(fèi)用總金額****x.**萬元，醫(yī)保報(bào)銷金額共****.**萬元。二是針對門診特殊慢性病，我局在疫情期間延長門診特殊疾病處方時(shí)限到x個(gè)月，減少患者到院配藥次數(shù)。最大限度為參保患者提供方便。三是我區(qū)醫(yī)保居民參保開通贛服通、微信等端口在手機(jī)上即可完成參保繳費(fèi)；**月我區(qū)又啟用了電子醫(yī)?？?，參保群眾在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診、買藥刷手機(jī)就能享受報(bào)銷待遇。四是落實(shí)我省基本公共服務(wù)清單。**月x日在**醫(yī)保微信公眾號(hào)公布了經(jīng)辦服務(wù)指南，并且把經(jīng)辦流程上墻，大廳受理業(yè)務(wù)辦理材料做容缺。我區(qū)對**項(xiàng)經(jīng)辦事項(xiàng)的辦理材料進(jìn)行歸類精簡，部分經(jīng)辦事項(xiàng)可采取告知或者“承諾制”代替提供辦理材料，解決群眾辦事“多頭跑”、資料反復(fù)交、辦理時(shí)限長等難題，極大地方便了群眾辦理業(yè)務(wù)。
（四）健全防控機(jī)制，形成防控合力。
我局認(rèn)真落實(shí)區(qū)委區(qū)政府疫情防控指揮部的命令，按照國家對公共服務(wù)場所疫情防控工作要求，“看好自己的門，管好自己的人”，局黨組要求每一名成員都應(yīng)本著對自己及公眾負(fù)責(zé)的態(tài)度，主動(dòng)配合報(bào)告?zhèn)€人疫情相關(guān)信息。同時(shí)按照區(qū)疫情防控指揮部要求，我局在醫(yī)保辦事大廳大門入口處設(shè)置體溫監(jiān)測點(diǎn)，購置電子人像體溫監(jiān)測設(shè)備，進(jìn)入醫(yī)保局辦事人員必須佩戴口罩、接受嚴(yán)格體溫監(jiān)測，進(jìn)出醫(yī)保辦事大廳都須掃碼核驗(yàn)，一旦發(fā)現(xiàn)發(fā)熱者，由專人專車轉(zhuǎn)運(yùn)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診就診，確保工作人員和少數(shù)來辦事的群眾身體健康和生命安全。同步開展防疫知識(shí)宣傳，疫情期間截至日前，已發(fā)表疫情相關(guān)公眾號(hào)文章**篇。積極為全區(qū)新型冠狀病毒感染的肺炎疫情救治工作做好全方位的醫(yī)療保障，為維護(hù)人民群眾健康安全作出醫(yī)保貢獻(xiàn)。
五、“開展好人主義之害”開展解放思想大討論活動(dòng)
為深入學(xué)習(xí)貫徹***新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想和***總書記重要講話精神，進(jìn)一步鞏固和拓展“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，根據(jù)**區(qū)委《關(guān)于圍繞“好人主義之害”開展解放思想大討論活動(dòng)的實(shí)施方案》文件精神，x月**日，局黨組會(huì)議傳達(dá)區(qū)委關(guān)于“好人主義之害”解放思想大討論工作的工作目標(biāo)和要求，黨組會(huì)討論通過并成立區(qū)醫(yī)療保障局圍繞“好人主義之害”開展解放思想大討論活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，局黨組在全局黨員干部中開展以“好人主義之害”為主要內(nèi)容的新一輪解放思想大討論活動(dòng)，局全體黨員干部參加學(xué)習(xí)并深入研討，認(rèn)真對照“好人主義”的表現(xiàn)形式，結(jié)合工作職責(zé)、思想作風(fēng)實(shí)際，找實(shí)找準(zhǔn)單位及個(gè)人“好人主義”的具體表現(xiàn)，深入分析問題產(chǎn)生根源，扎實(shí)做好整改。為使活動(dòng)開展得富有成效，局黨組始終注重結(jié)合自身工作實(shí)際，將大討論活動(dòng)與當(dāng)前工作緊密結(jié)合，對****年參保繳費(fèi)工作，醫(yī)保脫貧、基金監(jiān)管、大廳服務(wù)等具體業(yè)務(wù)深入分析當(dāng)前存在的難點(diǎn)和不足，明確下一步工作方向，采取果斷措施進(jìn)行整改，以整改的實(shí)際成效推動(dòng)今年各項(xiàng)工作任務(wù)完成。
六、深化“放管服”，提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)
為進(jìn)一步深化服務(wù)型政府建設(shè)，我局將轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、慢性病審批、住院報(bào)銷、門診報(bào)銷、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移等業(yè)務(wù)納入****年“只跑一次”成為“一次不跑”政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，截止**月**日，總辦件量****x人次，其中“一次不跑”辦件量****x人次，“只跑一次”辦件量****x人次。同時(shí)我局辦事服務(wù)大廳還開展延時(shí)錯(cuò)時(shí)預(yù)約服務(wù)，截止到**月**日我局共辦理延時(shí)服務(wù)****件，預(yù)約服務(wù)**x件。通過延時(shí)服務(wù)等措施，提高行政效率和服務(wù)水平，提升了醫(yī)保辦事窗口服務(wù)效能，樹立了醫(yī)保辦事窗口的良好形象。
七、開展“打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全”專項(xiàng)行動(dòng)
（一）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
為加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用的審核監(jiān)管，我局專門成立了三個(gè)日?；诵〗M，抽調(diào)稽核、信息、財(cái)務(wù)等股室骨干，采取不間斷打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任，通過智能審核、現(xiàn)場巡查等方式對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行全覆蓋稽核，發(fā)現(xiàn)少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在未按協(xié)議執(zhí)行、大檢大治超標(biāo)、限制性藥品使用、進(jìn)銷存不符等問題，截止到**月**日，我局稽核部門檢查了**x家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及違規(guī)金額**x.**萬元，追回醫(yī)?；?*x.**萬元，行政罰款**x萬元，限期整改**家，暫停醫(yī)x點(diǎn)x家，媒體通報(bào)x家，與****年同期基金支出對比，****年x-**月，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出下降**.x%，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出下降x.x%，同比減少醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支出****余萬元。
（二）開展“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)。
加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，x月**日由我局開展“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)，此次宣傳活動(dòng)以各定點(diǎn)醫(yī)院、各定點(diǎn)零售藥店為主要宣傳點(diǎn)，利用宣傳車沿街播放國家醫(yī)保局打擊欺詐騙保宣傳動(dòng)漫視頻，并現(xiàn)場向群眾發(fā)放打擊騙保宣傳單，為大家普及醫(yī)保相關(guān)政策，講解“如何正確使用醫(yī)?？ā薄ⅰ霸鯓臃婪镀墼p騙保行為”等醫(yī)保知識(shí)；向醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者及患者宣傳醫(yī)保政策，介紹打擊欺詐騙保相關(guān)政策和典型案例；走進(jìn)定點(diǎn)零售藥店，聽取藥店對打擊欺詐騙保工作的認(rèn)識(shí)，介紹醫(yī)保個(gè)人賬戶管理，禁止以藥換物、以藥換藥等定點(diǎn)零售藥店管理政策。充分利用媒體和網(wǎng)絡(luò)廣泛開展宣傳，共為**x多名群眾解答相關(guān)政策，派發(fā)宣傳資料**x多份，較好地促進(jìn)了群眾和社會(huì)對醫(yī)保基金安全的重視，有效營造了維護(hù)醫(yī)保基金安全的良好社會(huì)氛圍。
（三）優(yōu)化基金監(jiān)管手段，將監(jiān)管前移，啟用智能監(jiān)管。
今年，我局聯(lián)合第三方，派出駐院代表，將監(jiān)管前移，及時(shí)消解違規(guī)現(xiàn)象?，F(xiàn)有兩所綜合醫(yī)院已派出駐院人員，并與保險(xiǎn)公司人員對綜合性醫(yī)院加強(qiáng)巡查。對于一些機(jī)構(gòu)操作人員難于界清的違規(guī)現(xiàn)象在結(jié)算前及時(shí)消除，二是啟用新華網(wǎng)藥品簽證平臺(tái)，提升監(jiān)管效率，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用智能自審系統(tǒng)，將監(jiān)管前移到事前事中，我區(qū)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已基本安裝使用。從目前運(yùn)行看，一些限制輔助用藥的用量減少，藥品使用較前更趨合理。
（四）打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理專項(xiàng)行動(dòng)。
為進(jìn)一步鞏固欺詐騙保成果、保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，我局積極配合省、市開展醫(yī)?；饳z查專項(xiàng)行動(dòng)。x月**日，我局召開****年打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng)。以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店三類機(jī)構(gòu)以及大病保險(xiǎn)、門診特殊慢性病、省內(nèi)異地就醫(yī)、特殊藥品和國家談判藥品限定支付等四大醫(yī)保政策的執(zhí)行為重點(diǎn)，進(jìn)行醫(yī)保違法違規(guī)專項(xiàng)治理。今年x月，市醫(yī)保局開展慢性病專項(xiàng)稽核，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行慢性病政策中存在違規(guī)進(jìn)行檢查和處理，**月，省醫(yī)保局在全省開展打擊欺詐騙?！扒锛竟?jiān)”專項(xiàng)行動(dòng)。我局積極配合配合省、市醫(yī)保局開展的醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)行動(dòng)，要求醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展自查自糾和整改落實(shí)，通過專項(xiàng)行動(dòng)，進(jìn)一步梳理排查各類風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和薄弱點(diǎn)，推進(jìn)我區(qū)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理。
八、存在的問題
我區(qū)醫(yī)療工作雖然取得了一些成效，但隨著改革的不斷深入、社會(huì)的快速發(fā)展和人民群眾醫(yī)療消費(fèi)水平的持續(xù)提高，我區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作還存在一些突出問題，與人民群眾需求相比還有一定的差距，有待在今后的工作中逐步解決和加強(qiáng)。
（一）組織機(jī)構(gòu)設(shè)置簡單，人員配備不足。
隨著醫(yī)保機(jī)構(gòu)改革，我區(qū)新組建醫(yī)療保障局，將人社、發(fā)改委、民政、醫(yī)保等單位行政職能整合，賦予醫(yī)保局新目標(biāo)、新任務(wù)和新職能的重新定位，新組建的醫(yī)保局既要完成“社會(huì)保險(xiǎn)”的職責(zé)，還要完成“醫(yī)療救助”的功能。按照組織內(nèi)控制度要求，應(yīng)建立領(lǐng)導(dǎo)分工、權(quán)利制約與監(jiān)督、崗位輪換等內(nèi)控體系，由于目前政府批準(zhǔn)的局內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)數(shù)和編制數(shù)較少，現(xiàn)有內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員配備下難以做到。
（二）專業(yè)人員較少，工作難以快速開展。
醫(yī)保工作對專業(yè)性要求較高，特別是參保人的醫(yī)保費(fèi)用核實(shí)和審核、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付管理監(jiān)督檢查等工作。要求審核、稽核人員需具備一定的醫(yī)學(xué)、醫(yī)藥基礎(chǔ)才能更加有效的開展醫(yī)藥費(fèi)的報(bào)銷、慢性病鑒定和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行監(jiān)督檢查及依法查處其違法違規(guī)的行為。
（三）醫(yī)?；鸨O(jiān)管難度加大。
隨著我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入、全民醫(yī)保制度的建立，醫(yī)療保險(xiǎn)基金整體規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保險(xiǎn)基金“量大面廣、涉及民生、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管困難”的特點(diǎn)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)經(jīng)營的行為時(shí)有發(fā)生，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管難度更大。
九、下一步工作計(jì)劃
為了保障我局各項(xiàng)工作任務(wù)順利完成，奮力推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，下半年我局工作計(jì)劃如下：
（一）全民參保工作不放松。切實(shí)加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民****年參保繳費(fèi)工作，不斷完善新生兒、兒童、學(xué)生以及農(nóng)民工等人群參保登記及繳費(fèi)辦法，鞏固城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋面，確保參保連續(xù)穩(wěn)定，做到應(yīng)保盡保。加強(qiáng)對用人單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)情況的監(jiān)督檢查，依法依規(guī)加大對用人單位拒不參保、逃避參保、選擇性參保等行為的查處力度。所有用人單位及其職工都應(yīng)當(dāng)按照法律規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
（二）堅(jiān)決打贏醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)。嚴(yán)格執(zhí)行健康扶貧政策，貫徹落實(shí)中央、省、市脫貧攻堅(jiān)巡視問題整改要求，堅(jiān)持“精準(zhǔn)共享、精準(zhǔn)識(shí)別、精準(zhǔn)幫扶、精細(xì)管理、精準(zhǔn)施策、精準(zhǔn)發(fā)力”的原則，著力解決我區(qū)貧困人口“看病難、看病貴”的突出問題，建立健全基礎(chǔ)臺(tái)賬，落實(shí)資助參保和新增貧困人口實(shí)時(shí)參保政策，抓好因疫情及其他原因新增貧困人口動(dòng)態(tài)參保工作，做好我局?jǐn)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作，強(qiáng)化與區(qū)財(cái)政、扶貧部門協(xié)作，進(jìn)一步鞏固脫貧成果，確保圓滿完成我區(qū)醫(yī)保健康扶貧各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)。
（三）完善機(jī)制，保障基金安全?；鹪O(shè)有收入戶和支出戶，做到收支兩條線。發(fā)票報(bào)銷嚴(yán)格遵照初審和復(fù)核制度結(jié)算，加強(qiáng)了醫(yī)?；A(chǔ)管理和內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防控，做好基金預(yù)決算工作和基金運(yùn)行統(tǒng)計(jì)分析，確保資金及時(shí)足額撥付。健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與化解機(jī)制，確?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行。
（四）完善監(jiān)管智能化水平。根據(jù)當(dāng)前基金運(yùn)行面臨的新形勢新挑戰(zhàn)，使用智能審核系統(tǒng)，把醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)診療行為由事后審核處罰改為事前、事中審核提醒預(yù)防。利用大數(shù)據(jù)分析，實(shí)時(shí)監(jiān)控、智能分析，及時(shí)掌握“欺詐騙?！弊C據(jù)，嚴(yán)防“欺詐騙?！毙袨榘l(fā)生。加強(qiáng)日?；椋块T聯(lián)動(dòng)，規(guī)范“兩定”機(jī)構(gòu)經(jīng)營秩序，打擊各類醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保行為，確保完成年初制定的對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的稽查任務(wù)。對一些疑點(diǎn)問題較多的“兩定”單位和群眾舉報(bào)事項(xiàng)重點(diǎn)關(guān)注，精準(zhǔn)檢查。
（五）加強(qiáng)黨建工作，突出引領(lǐng)作用。一是完善黨建工作機(jī)制，充實(shí)加強(qiáng)黨建力量，由黨組定期聽取黨建工作匯報(bào)，加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)、工作指導(dǎo)和督促檢查，進(jìn)一步推動(dòng)黨建工作任務(wù)落實(shí)；二是關(guān)于圍繞“好人主義之害”開展解放思想大討論活動(dòng)，深入分析存在的問題，明確整改目標(biāo)和方向，采取果斷措施進(jìn)行整改；三是進(jìn)一步樹立以人為本的理念，要從群眾的根本利益出發(fā)，管好群眾的“救命錢”，充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)核心作用和政治核心作用，不斷提升醫(yī)療保障服務(wù)能力和服務(wù)水平，最大限度的減輕參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
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2025-04-11 
