【63xf.com--故事】

　　這是我做實(shí)習(xí)醫(yī)生時(shí)碰到的一個(gè)病人。 他四十出頭， 是鎮(zhèn)上一個(gè)紅火酒吧的經(jīng)理。他重度肥胖，體重300多斤，平時(shí)不鍛煉，作息時(shí)間也沒(méi)規(guī)律。

　　入院前兩個(gè)星期他下決心改變生活習(xí)慣，開(kāi)始訓(xùn)練跑5000米。他年輕的時(shí)候是個(gè)游泳健將，所以一運(yùn)動(dòng)就給自己定了高強(qiáng)度。

　　入院前幾天他開(kāi)始腿腳酸痛，然后呼吸困難，走路喘氣，胸悶，實(shí)在熬不過(guò)來(lái)看急診。

　　急診醫(yī)生檢查后發(fā)現(xiàn)他的心肌酶有點(diǎn)高，心電圖不正常，再加上有心臟病的家族史，就馬上為他做了冠狀動(dòng)脈造影(檢查冠狀動(dòng)脈是否堵死)。

　　結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈沒(méi)有問(wèn)題，但心臟有勞損并高壓。右心室正常壓為15mmHg左右，但他的數(shù)值達(dá)到80mmHg!醫(yī)生們都覺(jué)得很奇怪，這樣高的壓力，如果是急性發(fā)作，一般人很可能已經(jīng)休克或猝死了，但他沒(méi)有。這是怎么回事呢?

　　根據(jù)他急發(fā)的呼吸困難，胸悶，右心室高壓，我們?cè)\斷極可能是肺栓塞。 肺栓塞形成后由于血液無(wú)法從右心室流向肺部，形成右心室血液堆積而產(chǎn)生高壓。果然，肺血管攝片發(fā)現(xiàn)左右兩邊肺動(dòng)脈都有血栓，當(dāng)即通過(guò)靜脈插管給予了溶栓劑治療 。

　　上面提到他的右心室極端高壓沒(méi)有導(dǎo)致休克或猝死。后來(lái)我們找到了原因：他有長(zhǎng)期睡眠呼吸暫停癥 (OSA)。 問(wèn)診的時(shí)候我得知六年前他做過(guò)一個(gè)動(dòng)態(tài)睡眠檢查，結(jié)果顯示他睡覺(jué)平均每小時(shí)呼吸暫停50多次，血氧量最低的時(shí)候只有80% (正常為95%以上)。

　　沒(méi)有治療的睡眠呼吸暫停癥有很多并發(fā)癥，最直接的是睡眠質(zhì)量不好，白天嗜睡打鼾，但長(zhǎng)期不治療就會(huì)導(dǎo)致高血壓和肺動(dòng)脈高壓 。他對(duì)此沒(méi)有太在意也沒(méi)有接受治療。所以他這次發(fā)作前的右心室壓已比正常人高很多。他的右心室和肺動(dòng)脈在長(zhǎng)期高壓狀態(tài)下已有所重塑并適應(yīng)，所以承受住了由急性肺栓塞產(chǎn)生的高壓。

　　未治療的睡眠呼吸暫停癥竟神奇地救了他一命。

　　經(jīng)過(guò)進(jìn)一步檢查，我們發(fā)現(xiàn)他的血栓來(lái)源于右腿的深靜脈。前兩天他的腿腳酸痛很可能就是右腳深靜脈血栓引起的。右腳深靜脈的血栓容易脫落，通過(guò)后腔大靜脈進(jìn)入右心房、右心室、最后堵塞在肺動(dòng)脈里。

　　我到重危病房接收他的時(shí)候，他平躺在床上，戴著氧氣面罩，臉上有微汗，高漲的肚子隨著呼吸上下起伏，肥胖的身軀占據(jù)了整個(gè)床的寬度。 他那時(shí)情況已經(jīng)穩(wěn)定，但需要開(kāi)始用夜間呼吸機(jī)(CPAP)來(lái)治療他的睡眠呼吸暫停癥。

　　他情緒低落地跟我說(shuō)，自己最討厭醫(yī)院，因?yàn)槟贻p的時(shí)候看到自己父母在醫(yī)院折騰受苦。這次實(shí)在熬不過(guò)了才來(lái)。他在六年前確診睡眠呼吸暫停后一直不肯試戴呼吸器睡覺(jué)，這次生重病，才終于同意戴上試試。

　　睡眠呼吸暫停的主要一個(gè)原因是肥胖導(dǎo)致喉管軟組織肥大，把通風(fēng)孔給堵住了，從而出現(xiàn)呼吸暫停。氧氣進(jìn)不了肺里，直到血液里二氧化碳高到一定濃度，大腦引起警覺(jué)，人開(kāi)始有些蘇醒，才會(huì)再次開(kāi)始呼吸。 所以患睡眠呼吸暫停的人睡眠質(zhì)量會(huì)很不好。

　　戴呼吸器睡覺(jué)需要一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程：基本原理是戴一個(gè)塑料口罩，口罩聯(lián)著一個(gè)機(jī)器，以一定的壓力輸送氧氣 。輸送的壓力能使喉管保持開(kāi)啟通暢的狀態(tài)，保證足夠的氧氣能到肺里。

　　他第一晚試戴呼吸機(jī)睡覺(jué)，不到兩個(gè)小時(shí)就戴不住了，說(shuō)感覺(jué)要窒息似的。第二天我們做了一些調(diào)整，換個(gè)大點(diǎn)的面罩，降低輸送壓力，他戴了6個(gè)小時(shí)。早上我去查房，他精神煥發(fā)，告訴我好久沒(méi)有睡過(guò)這樣一個(gè)好覺(jué)了。

　　雖然他的急性肺栓塞問(wèn)題解決了，一個(gè)始終困惑我們的問(wèn)題是他為什么會(huì)形成腿部血栓。血栓形成原理有三方面，西醫(yī)上稱(chēng)為Virchow’s Triad。第一個(gè)是血管內(nèi)壁創(chuàng)傷 (endothelial injury), 比如說(shuō)冠狀動(dòng)脈里的支架，人工心瓣膜等會(huì)使周?chē)难苡袆?chuàng)傷。 第二個(gè)是靜止?fàn)顟B(tài)(stasis)， 比如說(shuō)坐長(zhǎng)途汽車(chē)或飛機(jī)時(shí)沒(méi)有運(yùn)動(dòng)下肢。 第三個(gè)是血液的高凝狀態(tài)(hypercoagulability)， 比如說(shuō)癌癥，和一些基因遺傳的抗凝分子的缺乏。

　　他沒(méi)有血栓方面的家族史，也沒(méi)有外界因素。但不論怎樣，他這次毫無(wú)誘因地出現(xiàn)深靜脈血栓加肺栓塞，就意味著很可能一輩子要用抗凝藥物。美國(guó)現(xiàn)在最常用的抗凝藥物還是華法林(warfarin), 一個(gè)口服藥，便宜且效果好。但不便之處是定期需要做血檢，來(lái)檢測(cè)這個(gè)藥物有沒(méi)有達(dá)到血液需要的標(biāo)準(zhǔn)。 檢測(cè)的指標(biāo)是凝血國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR)。血液里的INR指標(biāo)過(guò)低，達(dá)不到血液抗凝效果;過(guò)高，則病人有血“過(guò)稀”甚至有腦溢血的危險(xiǎn)。華法林的另一個(gè)缺點(diǎn)是和許多其他藥物和食物有反應(yīng)，會(huì)影響INR的值。

　　我去跟他講這些知識(shí)時(shí)，他很平靜地聽(tīng)著，似乎也很理解。 他說(shuō)，自己很了解華法林，因?yàn)樗赣H心臟手術(shù)后也長(zhǎng)期吃這個(gè)藥。我有些驚訝于他的平靜。

　　他跟我講起他父母的病史及生病時(shí)的遭遇，我想他也許只是在房間里一個(gè)人無(wú)聊，就陪他聊了一會(huì)然后出去了。過(guò)一會(huì)我的上級(jí)醫(yī)生去查房，回來(lái)告訴我，他一個(gè)人坐在房里抹淚。我十分困惑，極力回想剛才的對(duì)話(huà)中是不是自己有什么話(huà)講錯(cuò)了。

　　慢慢地我想明白了， 一個(gè)原本感覺(jué)還算健康的人，開(kāi)始運(yùn)動(dòng)本是好事;結(jié)果突然這么病一場(chǎng)，又發(fā)現(xiàn)自己可能一輩子都要用抗凝藥物，還需要忌口并定期抽血檢查，心里肯定不好受。剛才他講起父母的病史，可能也是在擔(dān)心自己。畢竟他才40多歲，又有心血管病的家族史，也許害怕自己今后和父母有同樣遭遇。

　　想到這里，我多希望自己當(dāng)時(shí)能早些覺(jué)察到他心思，可以順勢(shì)勸慰他一些。我可以告訴他，醫(yī)學(xué)一直在進(jìn)步，現(xiàn)在已經(jīng)有多種抗凝藥物不需監(jiān)測(cè)血液指標(biāo)，只是這些藥物比較新，還待考察。他的肥胖和睡眠， 用生活方式的調(diào)整都可以控制，一切還為時(shí)不晚， 等等等……

　　病人的脆弱，大多時(shí)候是不易察覺(jué)的，有時(shí)甚至連身邊最親的家人也不一定能體會(huì)。“感同身受”這個(gè)詞，說(shuō)來(lái)容易，做起來(lái)太難。

　　可作為醫(yī)生的一項(xiàng)挑戰(zhàn)就是需要短時(shí)間內(nèi)掌握并理解病人的心理。做到這一點(diǎn)除了多溝通以外，還需要細(xì)心聆聽(tīng)和觀察，用心去體會(huì)病人的弦外之音，有時(shí)沒(méi)說(shuō)出口的話(huà)比說(shuō)出來(lái)的話(huà)更重要。

　　這是一門(mén)技術(shù)，更是一門(mén)藝術(shù)，需要時(shí)間的沉淀和高超的情商。

　　最后，還是特魯多醫(yī)生的那句墓志銘：

　　有時(shí)是治愈，

　　常常是幫助，

　　總是去安慰。

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