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工作計(jì)劃是對(duì)一定時(shí)期的工作預(yù)先作出安排和打算時(shí)，工作中都制定工作計(jì)劃，工作計(jì)劃實(shí)際上有許多不同種類，它們不僅有時(shí)間長(zhǎng)短之分以下是小編為大家收集的醫(yī)保辦工作總結(jié)和工作計(jì)劃集合5篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫(yī)保辦工作總結(jié)和工作計(jì)劃1
202-年，市醫(yī)保局堅(jiān)持以黨建為引領(lǐng)，加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)能力建設(shè)，提高醫(yī)保基金監(jiān)管質(zhì)量，深化醫(yī)保待遇保障，加快構(gòu)建現(xiàn)代化醫(yī)保服務(wù)體系，更好為社會(huì)建設(shè)提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)保服務(wù)，確?！笆奈濉遍_好局起好步。
一、202-年主要工作開展情況
（一）聚焦執(zhí)行政治任務(wù)
一是緊抓2022年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)。成立5個(gè)督查組開展督查，聯(lián)合稅務(wù)部門建立通報(bào)制度。對(duì)于進(jìn)度快的通報(bào)表彰，對(duì)進(jìn)度慢的，實(shí)行跟蹤問效，約談相關(guān)責(zé)任人，真正做到領(lǐng)導(dǎo)到位、責(zé)任到位、措施到位，確保目標(biāo)任務(wù)實(shí)現(xiàn)。11月，我局作為典型在安慶市醫(yī)保局參保繳費(fèi)調(diào)度會(huì)上作經(jīng)驗(yàn)交流。截止12月8日，我市醫(yī)保參保人數(shù)為593670人，參保率95.48%，位列安慶市第一。
二是狠抓打擊欺詐騙保。同市衛(wèi)健委、市場(chǎng)監(jiān)督管理局、等部門組建工作專班，形成監(jiān)管合力；將2名業(yè)務(wù)骨干下沉基層，發(fā)揮“監(jiān)管關(guān)口”、“核查探頭”及“聯(lián)系紐帶”作用；遴選出10名群眾代表，參與監(jiān)管工作，監(jiān)督基金使用，充實(shí)監(jiān)管力量；印制4期《打擊欺詐騙保專項(xiàng)工作簡(jiǎn)報(bào)》，構(gòu)建“不敢騙、不能騙、不想騙”的監(jiān)管新格局。
今年已對(duì)427家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行全覆蓋式日常檢查。9月份，安慶市醫(yī)保局帶領(lǐng)潛山市醫(yī)保局對(duì)我市3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展交叉互查，2次聘請(qǐng)第三方專家開展了專項(xiàng)審查。11月份，省醫(yī)保局通過“雙隨機(jī)、一公開”的方式對(duì)我市2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了飛行檢查。督導(dǎo)員組織召開2次監(jiān)管會(huì)議，10名社會(huì)監(jiān)督員已受聘上崗。今年通過巡查發(fā)現(xiàn)違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)24家次，排查違規(guī)問題數(shù)129件，追回醫(yī)?；?2.02萬元，行政處罰7萬余元，約談定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人12家次，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)3家，解除醫(yī)保協(xié)議機(jī)構(gòu)1家。
三是銜接鄉(xiāng)村振興。持續(xù)以高標(biāo)準(zhǔn)做好“基本醫(yī)療有保障”工作，確?；踞t(yī)?！皯?yīng)保盡保”，待遇保障“應(yīng)享盡享”，慢性病證“應(yīng)辦盡辦”。目前，“351”累計(jì)兜底1379人次，醫(yī)療總費(fèi)用6378.16萬元，基本醫(yī)療支付4214.98萬元，大病保險(xiǎn)支付711.83萬元，醫(yī)療救助支付598.83萬元，兜底支付41.52萬元，實(shí)際報(bào)銷比例87.3%?！?80”待遇享受17687次，慢性病總費(fèi)用1843.25萬元，綜合醫(yī)保報(bào)銷1519.45萬元，“180”補(bǔ)充保障資金支付121.36萬元，慢性病門診費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例89%。
（二）大力夯實(shí)“三重保障”
一是基本醫(yī)保?；?。202-年我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保618716人，個(gè)人繳費(fèi)總額為17455.36萬元。特殊群體，如新生兒可按規(guī)定辦理“落地”參保手續(xù)。目前我市基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例穩(wěn)定在75%左右，基本醫(yī)?；饒?bào)銷年度累計(jì)限額高達(dá)25萬元。累計(jì)支付40263.57萬元。
二是大病保險(xiǎn)保減負(fù)。1-10月份，累計(jì)享受39757人次，基金累計(jì)支付7616.94萬元，合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)61%。有力地減輕了大病、重病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
三是醫(yī)療救助保底線。1-10月份，共資助困難群眾5.0293萬人參保，金額達(dá)1304.23萬元；住院和門診醫(yī)療直接救助5.28萬人次，醫(yī)療救助支出962.84萬元。
?。ㄈ?qiáng)力營(yíng)造學(xué)習(xí)環(huán)境和宣傳氛圍
一是黨史學(xué)習(xí)教育走深走實(shí)。截止目前，已基本完成“我為群眾辦實(shí)事”清單10項(xiàng)內(nèi)容，完成率100%。圍繞老年、未成年人為主體的“一老一小”群體，上門受理、評(píng)定失能老人46人，基金已支付28.93萬元，辦理新生兒參保2250人，推動(dòng)黨史學(xué)習(xí)教育理論成果轉(zhuǎn)化為實(shí)踐成果。
二是常態(tài)化開展學(xué)習(xí)。自7月初，我局已開展5期“半月學(xué)堂”活動(dòng)，主要領(lǐng)導(dǎo)組織全體職工深化學(xué)習(xí)任務(wù)的基礎(chǔ)上做到逢會(huì)必廉，強(qiáng)調(diào)廉政隊(duì)伍建設(shè)，今年我局無任何干部職工違紀(jì)違法。
三是講好“醫(yī)保故事”，進(jìn)一步提升政務(wù)信息報(bào)送質(zhì)量，提高刊登層次，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供基層經(jīng)驗(yàn)。截止11月底，通過內(nèi)參及主流媒體發(fā)表民生宣傳185篇，其中學(xué)習(xí)強(qiáng)國(guó)2篇，國(guó)家級(jí)14篇，省級(jí)55篇，市級(jí)34篇，縣級(jí)80篇。其余刊登在市政府網(wǎng)、上級(jí)醫(yī)保局官網(wǎng)的信息稿件合計(jì)130余篇，今年我局信息報(bào)送工作取得了安慶市第二名的好成績(jī)。
?。ㄋ模┏掷m(xù)優(yōu)化工作作風(fēng)
以全省醫(yī)療保障行風(fēng)提升年為契機(jī)，我局著力推行“一窗通辦、一碼掃辦、全程代辦”優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，盡最大努力方便群眾、服務(wù)人民。今年桐城市醫(yī)療保障局醫(yī)保中心窗口已榮獲安徽省巾幗文明崗。
一是優(yōu)化一窗通辦。全面實(shí)現(xiàn)“前臺(tái)受理、后臺(tái)處理、限時(shí)辦結(jié)”的“一窗式”經(jīng)辦服務(wù)模式，做到“只進(jìn)一個(gè)門、只取一次號(hào)、只到一個(gè)窗口”，實(shí)現(xiàn)所有業(yè)務(wù)一窗受理、一窗通辦和一單結(jié)算。
二是創(chuàng)新一碼掃辦。為讓群眾辦事少跑腿，我市率先在全省打通數(shù)據(jù)“壁壘”，實(shí)行“診間支付”掃碼暢行。將電子醫(yī)保碼應(yīng)用于掛號(hào)就醫(yī)、藥店購(gòu)藥、費(fèi)用結(jié)算等多種醫(yī)保業(yè)務(wù)場(chǎng)景，由用卡（社?？ā⑸矸葑C）時(shí)代進(jìn)入了掃碼時(shí)代，極大地方便了群眾辦事。
三是推行全程代辦。針對(duì)行動(dòng)不便、年齡較大等特殊人群推行“特殊通道”，進(jìn)行上門辦理；對(duì)鎮(zhèn)、村較為偏遠(yuǎn)、交通不便地區(qū)的群眾推行“綠色通道”，可由鎮(zhèn)、村統(tǒng)一受理代辦；針對(duì)患重特大疾病群眾推行“應(yīng)急通道”，在待遇辦理過程中，及時(shí)提醒辦理。
今年10月份，市醫(yī)保局行風(fēng)建設(shè)代表安慶市局接受了省局的檢查評(píng)比，12月初，打造“四最”服務(wù)窗口，接受了國(guó)家醫(yī)保局的行風(fēng)檢查評(píng)比。
二、存在的困難
1.醫(yī)?；鹫骼U難度增大、支出費(fèi)用增加。今年“增、減、換、?！钡纫蛩卦黾恿酸t(yī)保參保繳費(fèi)難度（增：即個(gè)人繳費(fèi)金額從280元增加到320元；減：即政府資助減少約3萬人近500萬元；換：即“村”兩委換屆；停：即重復(fù)參保）。今年，我雖然已完成年度任務(wù)95.33%，領(lǐng)先安慶市其他縣(市、區(qū))，但越到后，難度越大。同時(shí)醫(yī)保報(bào)銷比例增大，支出費(fèi)用增加，今年又要支付8000萬元的疫苗接種費(fèi)用，基金基本無結(jié)余。加之，我市外出就醫(yī)人數(shù)繼續(xù)增長(zhǎng)，大病保險(xiǎn)支出費(fèi)用大幅度增加，今年預(yù)計(jì)虧損3000萬元，基金運(yùn)行壓力大。
2.基金監(jiān)管壓力大。從檢查的情況看，我市未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的欺詐騙保行為，但過度檢查、過量用藥、過度診療和不規(guī)范收費(fèi)現(xiàn)象仍存在，基金監(jiān)管時(shí)刻不能放松，須叟不得懈怠，堅(jiān)決打擊欺詐騙保，建設(shè)“不敢騙、不能騙、不愿騙”的機(jī)制。
三、2022年工作打算
?。ㄒ唬┘訌?qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管。已聯(lián)合印發(fā)《桐城市欺詐騙取醫(yī)保基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的實(shí)施細(xì)則》，加強(qiáng)對(duì)欺詐騙保線索的發(fā)現(xiàn)和受理獎(jiǎng)懲制度。加強(qiáng)部門信息共享和聯(lián)合執(zhí)法，嚴(yán)厲懲處欺詐騙保，尤其是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)的欺詐騙保行為。
?。ǘ┏掷m(xù)加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)。深入推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)，今年我市在安徽?。ò矐c市）醫(yī)保信息平臺(tái)上線工作上得到了安慶市的書面通報(bào)表彰，后續(xù)運(yùn)營(yíng)工作會(huì)進(jìn)一步優(yōu)化流程，實(shí)現(xiàn)“讓數(shù)據(jù)多跑路，患者少跑腿”的目標(biāo);全面推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證，逐步實(shí)現(xiàn)參保人員全覆蓋。
（三）在鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保服務(wù)延伸的基礎(chǔ)上加大培訓(xùn)力度。我局已出臺(tái)《桐城市醫(yī)保公共服務(wù)向基層延伸工作實(shí)施方案》這一規(guī)劃，將于12月15日之前在全市所有鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）設(shè)立醫(yī)保服務(wù)基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。明年市醫(yī)保局將加大對(duì)人員的培訓(xùn)力度，對(duì)16個(gè)鎮(zhèn)組織開展專項(xiàng)培訓(xùn)會(huì)，保障方案落地落實(shí)。
醫(yī)保辦工作總結(jié)和工作計(jì)劃2
一、民生工程任務(wù)完成情況
?。ㄒ唬﹨⒈Ｇ闆r。
1、基本醫(yī)保參保情況。到目前為止，我區(qū)基本醫(yī)保參保人數(shù)******人，完成民生工程任務(wù)的**x%，其中職工參保****x人；城鄉(xiāng)居民參保******人。
2、城鄉(xiāng)居民免費(fèi)參加大病保險(xiǎn)情況。城鄉(xiāng)居民免費(fèi)參加大病保險(xiǎn)******人，參保率為**x%，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民免費(fèi)參加大病保險(xiǎn)全覆蓋。
3、關(guān)破改（困難）企業(yè)參保情況。****年**區(qū)關(guān)破改（困難）企業(yè)申報(bào)人數(shù)****人，其中關(guān)閉破產(chǎn)改制企業(yè)**家，申報(bào)人數(shù)****人；困難企業(yè)x家，申報(bào)人數(shù)****人。
（二）基金收支情況。截止到**月底，城鄉(xiāng)居民基金總收入****x.**萬元，其中個(gè)人繳費(fèi)****.**萬元、建檔立卡人員補(bǔ)助**.**萬元、優(yōu)撫人員補(bǔ)助**.**萬元、中央補(bǔ)助****x萬元、省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助****萬元、區(qū)級(jí)財(cái)政補(bǔ)助****.**萬元、利息收入**x.**萬元；職工醫(yī)?；鹂偸杖?***.**萬元；其他醫(yī)療基金總收入**x.**萬元。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С?***x.**萬元、職工醫(yī)保基金支出****.**萬元、其他醫(yī)療基金支出**x.**萬元。
二、主要措施和特色
?。ㄒ唬┘哟笮麄?，夯實(shí)基礎(chǔ)，參保繳費(fèi)工作有成效。
今年，我局通過加大宣傳力度，夯實(shí)基礎(chǔ)管理工作，有效落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參?；I資工作，從而實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民免費(fèi)參加基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)全覆蓋。
一是召開了各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街）分管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)保所長(zhǎng)參加的參?；I資工作啟動(dòng)會(huì)，宣傳醫(yī)保政策，部署工作措施，明確工作職責(zé)，劃分工作任務(wù)，形成工作共識(shí)，有效加強(qiáng)了組織管理。二是將居民頭年參保信息，分村組從醫(yī)保信息系統(tǒng)中導(dǎo)出，作為參保底冊(cè)，對(duì)照各村人員信息冊(cè)，摸清底數(shù)，以戶為單位，采取駐村收繳，下戶催繳，微信紅包、微信支付寶、網(wǎng)上銀行征繳等多種方式結(jié)合，有效推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹫骼U，落實(shí)城鄉(xiāng)居民免費(fèi)參加大病保險(xiǎn)。
?。ǘ┨嵘?wù)，公平報(bào)銷，待遇保障有成效。
一是提升服務(wù)態(tài)度。以“為民、便民、服務(wù)于民”為理念，實(shí)行“一站式、零距離、親情化”的服務(wù)，嚴(yán)格落實(shí)“首問負(fù)責(zé)制、一次性告知制、限時(shí)辦結(jié)制和責(zé)任追究制”等內(nèi)部控制制度，規(guī)范大廳業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，縮短各種醫(yī)保業(yè)務(wù)審核審批時(shí)間，參保對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥全面實(shí)施刷卡結(jié)算機(jī)制。外地醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保大廳受理報(bào)銷的，x—x個(gè)工作日審核支付到位。特殊大病人員即來即審、即時(shí)支付。轉(zhuǎn)外治療、異地安置申報(bào)、非第三人責(zé)任外傷住院治療等業(yè)務(wù)均由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人通過QQ群、微信群申報(bào)辦理，確保群眾辦理醫(yī)保事務(wù)時(shí)“一次不跑或最多跑一次”。二是加大培訓(xùn)力度。對(duì)局本級(jí)人員，采取互助互學(xué)、集中培訓(xùn)、自覺學(xué)習(xí)等多種方式結(jié)合加強(qiáng)了業(yè)務(wù)培訓(xùn)，有效提高了局本級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平；對(duì)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)保所人員，我們通過建立所長(zhǎng)例會(huì)制，采取以會(huì)代訓(xùn)的方式對(duì)醫(yī)保所長(zhǎng)進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)人員，分層次，分類別，有針對(duì)性地開展了系統(tǒng)培訓(xùn)，有效提高了我區(qū)乃至全市的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平。三是公平費(fèi)用審核。一方面嚴(yán)格把握中心票據(jù)收審關(guān)，認(rèn)真查看參保人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷資料，甄別真假，核對(duì)內(nèi)容，確保了參保人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷資料的真實(shí)、完整和有效性；另一方面嚴(yán)格按照全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)“藥品目錄”、“診療項(xiàng)目”及“醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)”，按政策對(duì)中心收審的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)進(jìn)行了及時(shí)、準(zhǔn)確、公平、公正初審、復(fù)審，形成了初審、復(fù)核、支出層層把關(guān)制。對(duì)不符合要求的醫(yī)療票據(jù)，耐心解釋，告知具體情況和處理方法，有效緩解了上訪事件發(fā)生。通過以上措施，我們有效保障了參保人員正當(dāng)權(quán)益。四是落實(shí)異地結(jié)算。以宣傳為導(dǎo)向，以社會(huì)保障卡制發(fā)到位為基礎(chǔ)，加強(qiáng)了醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，有效落實(shí)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作，使本地參保人員異地住院治療和異地參保人員在本地定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，出院時(shí)在就診醫(yī)院當(dāng)場(chǎng)就可直補(bǔ)。截止到****年**月**日，我區(qū)共發(fā)生異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算**x人次，報(bào)銷金額**x.**萬元；按地域其中省外**x人次，報(bào)銷**x.**萬元；省內(nèi)**x人次，報(bào)銷**.**萬元；按險(xiǎn)種其中職工**x人次，報(bào)銷**x.**萬元，居民**x人次，報(bào)銷**x.**萬元。
（三）加強(qiáng)稽查，落實(shí)制度，基金監(jiān)管有成效。
一是與全區(qū)**家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（其中定點(diǎn)村衛(wèi)生所**家）和**家定點(diǎn)藥店簽訂了醫(yī)x點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議制約監(jiān)管機(jī)制，落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出準(zhǔn)入制度。
二是采取日常監(jiān)管和重點(diǎn)檢查相結(jié)合的方式，將稽查審核兩項(xiàng)工作有機(jī)結(jié)合，將群眾信訪與稽查有機(jī)結(jié)合，將每周三、五列為審核日，一、二、四為稽查日，對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問題和群眾信訪反映的問題，均要求在每周稽查日及時(shí)調(diào)查清楚，認(rèn)真對(duì)待。全年共稽查**x余人次，復(fù)審病案x萬余份，扣回基金**x余萬元，確保醫(yī)?；疬\(yùn)行安全。
三是開展全區(qū)打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)，檢查兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共**家，共追回基金**.**萬元，對(duì)違規(guī)機(jī)構(gòu)限期整改x家，暫?；饓|付x家。主要做了三方面的工作：一方面是全面核查，開展基金自查自糾。按照全區(qū)“專項(xiàng)行動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)小組要求，由區(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)牽頭組織對(duì)全區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保所、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店、參保人員在醫(yī)?；鸸芾硎褂梅矫骈_展自查自糾工作，此次自查單位**個(gè)，主要涉及到診療服務(wù)行為不規(guī)范等違規(guī)問題**x件個(gè)，所涉違規(guī)資金****x.**元；二方面是開展聯(lián)合督查?！皩ｍ?xiàng)行動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)小組組織抽調(diào)人員對(duì)各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行了專項(xiàng)督導(dǎo)檢查，此次專項(xiàng)督查單位**個(gè)，其中：定點(diǎn)零售藥店**家，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)**個(gè)；檢查中發(fā)現(xiàn)問題**個(gè)，其中：定點(diǎn)零售藥戶發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題x個(gè)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題**個(gè)；所涉違規(guī)資金****x.**元，其中：定點(diǎn)零售藥房違規(guī)資金****.x元，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)資金****x.**元。收繳自查自糾所涉違規(guī)資金并處一倍罰款共****x.x元；收繳專項(xiàng)檢查所涉違規(guī)資金****x.**元，并處以二倍罰款共****x.**元。兩項(xiàng)合計(jì)違規(guī)資金******.**元，目前，違規(guī)資金已全部按照“專項(xiàng)行動(dòng)”要求上繳基金專戶，對(duì)所涉違規(guī)醫(yī)師進(jìn)行了處理；三方面是開展專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”。根據(jù)省、市開展專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”有關(guān)文件精神，我局成立專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”領(lǐng)導(dǎo)小組和專項(xiàng)稽查組，對(duì)在專項(xiàng)行動(dòng)自查自糾和專項(xiàng)核查中發(fā)現(xiàn)問題的整改情況進(jìn)行督查。加強(qiáng)宣傳，暢通舉報(bào)渠道。在**電視臺(tái)和**發(fā)布微信公眾號(hào)公布“回頭看”舉報(bào)投訴電話，暢通了線索反映途徑，形成多方合力，加大了群眾舉報(bào)線索的核查力度，確?！盎仡^看”工作取得實(shí)效；四是聚焦重點(diǎn)線索嚴(yán)查騙保行為。今年x月份，通過對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)比對(duì)分析，發(fā)現(xiàn)x贛西腫瘤醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快，懷疑其存在不規(guī)范醫(yī)療行為，區(qū)醫(yī)保局組織專項(xiàng)檢查組對(duì)該院進(jìn)行檢查，抽取****年至****年x月份出院病歷**份，發(fā)現(xiàn)違規(guī)病案**份，查處違規(guī)資金****x.**元，根據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)該院進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并從當(dāng)月暫?；饟芨?，收繳違規(guī)資金并處以二倍罰款共計(jì)******.**元，對(duì)**位違規(guī)定崗醫(yī)師進(jìn)行扣分和暫停醫(yī)保服務(wù)的處罰。
四是配合各級(jí)政府、紀(jì)委、審計(jì)、人社等部門，組織專家抽取****年x月-****年**月全區(qū)“三類人群”門診及住院病歷進(jìn)行核查，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)健康扶貧“夏季整改”工作，確保建檔立卡貧困人員、低保、五保等三類人員醫(yī)療得到保障，杜絕“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象發(fā)生。
五是嚴(yán)格執(zhí)行“雙印鑒”制度，按規(guī)定設(shè)置賬薄、記賬、對(duì)賬，嚴(yán)格審核各類原始憑證，做到收有憑證，支有依據(jù)，并做好與銀行、財(cái)政局的對(duì)賬、補(bǔ)回單等工作，一卡通打卡退回重打的核對(duì)造表工作。每月x號(hào)、每季**號(hào)前，按質(zhì)按量完成月報(bào)、季報(bào)的財(cái)務(wù)報(bào)表填報(bào)上報(bào)工作，做好基金預(yù)決算，有效把控基金收支運(yùn)行情況，確?；鸢踩?。在基金撥付環(huán)節(jié)，我們嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)控制度，網(wǎng)銀制單和復(fù)核人員相分離、財(cái)務(wù)兩印鑒相分離原則，不由一人完成支付全過程。我們認(rèn)真審核報(bào)賬資料的真實(shí)性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性、完整性，對(duì)不符合要求的予以拒收、退回，對(duì)造成基金誤撥多撥的予以追回更正。
?。ㄋ模┱J(rèn)真統(tǒng)計(jì)，科學(xué)分析，支付方式改革有成效。
近幾年來，隨著醫(yī)保制度的不斷推進(jìn)，因廣大人民群眾健康意識(shí)增強(qiáng)及醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)等原因，醫(yī)保基金支付風(fēng)險(xiǎn)越來越大，特別是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，因政策調(diào)整及費(fèi)用增長(zhǎng)，導(dǎo)致我區(qū)醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，初步預(yù)算基金缺口達(dá)****萬元，為確保我區(qū)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，保障基金安全，進(jìn)一步深化基金支付方式改革，出臺(tái)了《****年**區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案補(bǔ)充規(guī)定》，探索建立基金支付方式新機(jī)制。一是對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和區(qū)婦幼保健院實(shí)施住院按床日付費(fèi)制結(jié)算，共扣除不合理費(fèi)用**.**萬元。二是對(duì)市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基金總額控制管理，一年共扣除超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用****.**萬元。全區(qū)支付方式改革共扣除不合理費(fèi)用****.**萬元。通過支付方式改革，初步建立了我區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用自我約束機(jī)制、醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制和高效的醫(yī)保運(yùn)行新機(jī)制，增強(qiáng)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費(fèi)責(zé)任，提高了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我管理水平。
?。ㄎ澹┘訌?qiáng)溝通，努力協(xié)商，信息系統(tǒng)建設(shè)有成效。
我局通過不斷與省、市人社部門和一保通公司溝通、協(xié)商，停用了原新農(nóng)合信息系統(tǒng)，將原新農(nóng)合的******人的基本信息情況一次性整體安全、完整地轉(zhuǎn)移到社會(huì)保險(xiǎn)系統(tǒng)中。做好了原城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合人員的信息系統(tǒng)整合工作。目前運(yùn)行平穩(wěn)，**多萬參保人員信息已全部核對(duì)清楚，導(dǎo)入新系統(tǒng)，在一、二、三級(jí)醫(yī)院和異地都能直接刷卡進(jìn)行住院和門診慢性病的即時(shí)結(jié)算。
（六）強(qiáng)化學(xué)習(xí)，完善平臺(tái)，黨建工作有成效。
認(rèn)真落實(shí)“三會(huì)一課”和“黨員活動(dòng)日”制度，將業(yè)務(wù)培訓(xùn)和“兩學(xué)一做”教育活動(dòng)有機(jī)結(jié)合，有效提升醫(yī)保綜合服務(wù)水平。完善了“智慧黨建”平臺(tái)，堅(jiān)持黨務(wù)公開，深入開展作風(fēng)建設(shè)自查工作，解放思想，改革創(chuàng)新，打造了一個(gè)政治上過得硬，業(yè)務(wù)上啃得下的醫(yī)保黨支部。
?。ㄆ撸?qiáng)化責(zé)任，落實(shí)措施，精準(zhǔn)扶貧有成效。
在精準(zhǔn)扶貧路上，我局通過強(qiáng)化結(jié)對(duì)幫扶干部責(zé)任落實(shí)，及時(shí)傳達(dá)學(xué)習(xí)上級(jí)會(huì)議精神，不斷加強(qiáng)精準(zhǔn)扶貧政策培訓(xùn)，安排班子成員專門負(fù)責(zé)健康扶貧工作，成功與相關(guān)部門對(duì)接落實(shí)健康扶貧相關(guān)政策。一是選派了第一書記在排上大路里村駐村，經(jīng)常走訪貧困戶和非貧困戶，推動(dòng)發(fā)展村級(jí)集體經(jīng)濟(jì)，整頓軟弱渙散黨組織；二是定期組織干職工走訪幫扶對(duì)象，溝通思想，聯(lián)絡(luò)感情，完善檔案資料，熟悉掌握貧困戶基本情況，送去生產(chǎn)生活慰問品，宣傳解讀落實(shí)扶貧政策，有效推動(dòng)了精準(zhǔn)扶貧工作前進(jìn)步伐。一年來，走訪精準(zhǔn)扶貧幫扶戶**x余人次；三是全面落實(shí)健康扶貧政策措施，提高建檔立卡貧困人口保障水平。資助五保、低保、建檔立卡人員免費(fèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)，全年全區(qū)共有建檔立卡貧困人口****人，按**x元/人/年標(biāo)準(zhǔn)由區(qū)級(jí)財(cái)政出資**x.x萬元，資助其免費(fèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。五道保障線補(bǔ)償情況。建檔立卡貧困人員醫(yī)療實(shí)行政府兜底補(bǔ)助，個(gè)人最多自付x%，今年x-**月份，全區(qū)建檔立卡貧困人口門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用**.**萬元，補(bǔ)償****人次，補(bǔ)償基金**.**萬元，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償x.**萬元；住院****人次，醫(yī)療費(fèi)用總額****.**萬元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償**x.**萬元，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償**.**萬元，其他補(bǔ)償**x.**萬元，五道保障線合計(jì)補(bǔ)償****.**萬元。
（八）提高認(rèn)識(shí)，積極參與，中心工作有成效。
緊緊圍繞區(qū)委、區(qū)政府中心工作目標(biāo)，努力提高“文明創(chuàng)建”、綜治信訪等工作的認(rèn)識(shí)，服從區(qū)政府和區(qū)人社局的統(tǒng)一調(diào)配，堅(jiān)持做好責(zé)任路段文明勸導(dǎo)和清掃，堅(jiān)持醫(yī)保政策宣傳解讀和落實(shí)，以十二分的耐心和強(qiáng)大的責(zé)任感，化解群眾矛盾，全年無集體上訪事件發(fā)生，為**科學(xué)和諧發(fā)展作出應(yīng)有貢獻(xiàn)。
三、存在問題
（一）部分單位和企業(yè)未及時(shí)繳納醫(yī)?；穑绊戓t(yī)療保險(xiǎn)待遇報(bào)銷的時(shí)效。
?。ǘ┊惖亟Y(jié)算監(jiān)管難度大。異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受參保地醫(yī)保辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管，監(jiān)管不到位造成過度醫(yī)療，甚至有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)將自付費(fèi)用或自費(fèi)費(fèi)用納入報(bào)銷，使基金壓力大。
?。ㄈ┮蜥t(yī)改政策、醫(yī)保政策調(diào)整等醫(yī)療費(fèi)用水平上漲較大，基金壓力巨大。
?。ㄋ模┽t(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有待加強(qiáng)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)技術(shù)水平、人員素質(zhì)等方面還不能滿足人民群眾的健康需要，其服務(wù)行為欠規(guī)范，服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)水平和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一直是群眾反應(yīng)的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題，直接影響參保對(duì)象的實(shí)際補(bǔ)償比，影響群眾受益。
四、下一步工作打算
1、全力做好****年城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)工作；
2、完成**萬城鄉(xiāng)居民的參保信息核對(duì)，確保x月x日前順利實(shí)施與稅務(wù)部門的移交；
3、做好****年的基金決算和****年基金預(yù)算；
4、進(jìn)一步加強(qiáng)基金監(jiān)管，特別要加強(qiáng)與異地醫(yī)保的合作，強(qiáng)化對(duì)異地住院病人的核查工作，確?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行；
5、進(jìn)一步加強(qiáng)支付方式改革，加大醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)控制力度；
6、按要求完成區(qū)委、區(qū)政府和區(qū)人社局交辦的“精準(zhǔn)扶貧、文明創(chuàng)建、綜治信訪”等中心工作。
醫(yī)保辦工作總結(jié)和工作計(jì)劃3
202-年，區(qū)醫(yī)療保障局以新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念，對(duì)標(biāo)對(duì)表國(guó)家、省、市醫(yī)療保障事業(yè)各項(xiàng)工作要求，緊緊圍繞區(qū)委區(qū)政府“讓人民過得更好”目標(biāo)，突出重點(diǎn)，全面推進(jìn)，各項(xiàng)工作取得了新進(jìn)展?，F(xiàn)將工作匯報(bào)如下：
一、202-年主要工作情況
（一）強(qiáng)化政治引領(lǐng)，抓好理論武裝和意識(shí)形態(tài)工作
一是深化黨的建設(shè)。始終堅(jiān)持黨對(duì)一切工作的領(lǐng)導(dǎo)，在學(xué)懂弄通做實(shí)上下功夫，通過班子成員帶頭上黨課、設(shè)立“醫(yī)保大講堂”，進(jìn)一步增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)定“四個(gè)自信”，堅(jiān)決做到“兩個(gè)維護(hù)”。結(jié)合“三化建設(shè)”全面促進(jìn)黨的政治建設(shè)，抓實(shí)黨員黨性教育以及黨組自身建設(shè)等工作，共組織學(xué)習(xí)討論15次，其中組織黨員聽廉政黨課5次，黨組書記、黨支部書記分別講授黨課1次。二是深化意識(shí)形態(tài)工作。認(rèn)真落實(shí)意識(shí)形態(tài)工作責(zé)任制，牢牢把握正確的政治方向，定期分析研判意識(shí)形態(tài)領(lǐng)域情況，對(duì)重大事件、重要情況、重要社情民意中的苗頭傾向性的問題，有針對(duì)性地進(jìn)行引導(dǎo)，全力打好意識(shí)形態(tài)工作主動(dòng)戰(zhàn)。202-年完成各類媒體宣傳報(bào)道28篇,其中日?qǐng)?bào)1篇，日?qǐng)?bào)頭版頭條2篇。三是推進(jìn)廉潔篇建設(shè)。堅(jiān)持全面從嚴(yán)治黨，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保“三全三再”便民服務(wù)，黨員干部紀(jì)律意識(shí)、規(guī)矩意識(shí)明顯增強(qiáng)，黨內(nèi)正氣持續(xù)上升，為實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展提供堅(jiān)強(qiáng)紀(jì)律保障。
（二）強(qiáng)化政策落實(shí)，抓好醫(yī)?；菝窀黜?xiàng)工作
1.醫(yī)療保障待遇能力不斷提升?；緦?shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民參保全覆蓋，202-年城鄉(xiāng)居民參保率達(dá)98%以上，圓滿完成上級(jí)交辦的參保任務(wù)。202-年參保繳費(fèi)工作進(jìn)展順利。企業(yè)職工參保積極性和政策知曉度大大提高，比去年增加參保企業(yè)50家，增加職工參保人數(shù)1560人。嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家、省、市醫(yī)保政策，以醫(yī)保經(jīng)辦領(lǐng)域“放管服”改革為抓手，實(shí)行延時(shí)預(yù)約服務(wù)機(jī)制，醫(yī)療保障體系不斷完善，進(jìn)一步減輕了老百姓看病負(fù)擔(dān)。202-年累計(jì)享受門診待遇（含慢性病門診）80.3萬人次，發(fā)生門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用6295萬元，門診統(tǒng)籌支付3277萬元，大病支付62.3萬元。
2.百姓“救命錢”安全平穩(wěn)運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；稹耙允斩ㄖ?，收支平衡，略有結(jié)余”。大力推進(jìn)支付方式改革，建立住院統(tǒng)籌基金總額預(yù)算控制下的按床日、按總額預(yù)付等多元化復(fù)合式支付模式，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理水平。全面加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，重拳打擊欺詐騙保，深入開展醫(yī)保基金使用監(jiān)管專項(xiàng)治理工作，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店欺詐騙保問題，切實(shí)維護(hù)老百姓的利益。今年來共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)200余家次，追回醫(yī)?；?78.55萬元，處罰金84.41萬元。
3.醫(yī)保扶貧工作取得扎實(shí)成效。堅(jiān)決落實(shí)醫(yī)保扶貧各項(xiàng)政策，貧困人口實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，202-年11月全區(qū)有1300戶4490名農(nóng)村建檔立卡貧困人口和7385名城鎮(zhèn)貧困群眾，全部由財(cái)政資助免費(fèi)參保，做到了及時(shí)認(rèn)定、及時(shí)參保、及時(shí)享受待遇，有效緩解因病致貧或返貧問題。截止11月，貧困人口累計(jì)住院5964人次，醫(yī)療總費(fèi)用2924.57萬元，“四道保障線”補(bǔ)償2657.07萬元，落實(shí)了貧困患者住院實(shí)際報(bào)銷比例穩(wěn)定在90%的適度要求。我局還選派駐村第一書記，抓好了扶貧包村幫扶工作，解決了貧困群眾“兩不愁三保障”和飲水安全問題，激發(fā)了脫貧戶的內(nèi)生動(dòng)力。
4.疫情防控筑牢醫(yī)保防線。參保方面，推行非接觸式參保繳費(fèi)，延長(zhǎng)參保繳費(fèi)時(shí)間至疫情解除后3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)辦；對(duì)符合條件的企業(yè)基本醫(yī)保企業(yè)負(fù)擔(dān)部分實(shí)行減半征收三個(gè)月，為151家企業(yè)減半征收醫(yī)?；?20余萬元，為13家企業(yè)緩繳醫(yī)?；鸾?萬元，惠及企業(yè)職工2192人，有力助推復(fù)工復(fù)產(chǎn)。待遇保障方面，落實(shí)門診高血壓、糖尿病等慢性病“長(zhǎng)處方”政策，減少門診就診次數(shù)；對(duì)集中收治的定點(diǎn)醫(yī)院預(yù)付醫(yī)?；?90萬元，做到了“兩個(gè)確?！薄傲鶄€(gè)及時(shí)”，所有肺炎確診和疑似患者得到免費(fèi)救治，醫(yī)療總費(fèi)用38.13萬元。
5.爭(zhēng)取上級(jí)資金支持全力以赴。202-年共向上爭(zhēng)取資金支持21216.4萬元，其中省級(jí)以上醫(yī)療救助項(xiàng)目資金1353.4萬元，城鄉(xiāng)居民市級(jí)以上財(cái)政補(bǔ)助19617萬元，關(guān)破改企業(yè)市級(jí)以上財(cái)政補(bǔ)助246萬元。
二、存在問題
區(qū)醫(yī)療保障局自成立以來，盡管取得了一些成績(jī)，但也存在一些困難和問題，主要體現(xiàn)在：
1.基金穩(wěn)健運(yùn)行壓力逐漸加大。一是慢性病種增加，慢性病補(bǔ)償人次和資金增長(zhǎng)較快。二是分級(jí)診療制度實(shí)施不到位，住院費(fèi)用增長(zhǎng)較快，基金安全運(yùn)行存在較大風(fēng)險(xiǎn)。
2.基金監(jiān)管體系不健全。缺乏執(zhí)法依據(jù)，加上專業(yè)技術(shù)人員匱乏，系統(tǒng)監(jiān)管能力薄弱，有效監(jiān)管手段不足，不能適應(yīng)打擊欺詐騙保的新趨勢(shì)。
3.部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我控費(fèi)意識(shí)不強(qiáng)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為不夠規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平離群眾需求有一定差距。
三、下一步工作打算
1.堅(jiān)決貫徹執(zhí)行國(guó)家、省、市醫(yī)保惠民政策。“線上+線下”宣傳全覆蓋，確保202-年城鄉(xiāng)居民參保率不低于98%上，全面落實(shí)參保群眾尤其是城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)保待遇享受；開展藥品帶量采購(gòu)和使用，推行城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作，減輕群眾看病負(fù)擔(dān)；加快醫(yī)療保障改革步伐，配合做好醫(yī)?；鹗屑?jí)統(tǒng)籌工作，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
2.多措并舉加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管?！按颉薄靶辈⑴e，堅(jiān)決落實(shí)和完善聯(lián)合執(zhí)法、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)和聘請(qǐng)第三方監(jiān)管制度，不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)與異地醫(yī)保部門的合作，強(qiáng)化對(duì)異地就醫(yī)病人的核查，切實(shí)維護(hù)廣大群眾的“救命錢”。
3.有效落實(shí)鄉(xiāng)村振興工作任務(wù)。貫徹實(shí)施醫(yī)保扶貧和城鎮(zhèn)貧困群眾減貧長(zhǎng)效機(jī)制，確保貧困人口醫(yī)療保障待遇享受到位，為實(shí)現(xiàn)全面小康貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。
4.進(jìn)一步提升醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)水平。持續(xù)強(qiáng)化理論學(xué)習(xí)與業(yè)務(wù)培訓(xùn)，扎實(shí)開展醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)，打造一支政治過硬、業(yè)務(wù)過硬、服務(wù)過硬的醫(yī)保隊(duì)伍，為群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、便民、高效的政務(wù)服務(wù)。
醫(yī)保辦工作總結(jié)和工作計(jì)劃4
20__年，我局以“政策體系有新完善，參保擴(kuò)面有新突破，平臺(tái)建設(shè)有新跨越，服務(wù)形象有新提升”“四個(gè)有”為目標(biāo)，一手抓制度政策完善、一手抓人口覆蓋提高，在完善體系、擴(kuò)大覆蓋、提高水平上邁出了新步伐，圓滿完成了年初確定的各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)。
一、20__年工作情況
經(jīng)過一年努力，全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)235萬人，較去年底增加9萬人，人口覆蓋率達(dá)87.5%。其中，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保65萬人，較去年底凈增5.75萬人，城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋率超過小康目標(biāo)。市直參保人口67.53萬人，較去年底增加近5萬人，覆蓋率達(dá)92%。市區(qū)5.9萬名老人和8034名救助對(duì)象通過政府資助進(jìn)入醫(yī)保體系，基本做到了“應(yīng)保盡?！?。全市征繳各項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金10億元，比去年增收1.3億元，增幅15%，其中當(dāng)年基金收入9億元;當(dāng)年實(shí)際支出8.3億元，結(jié)余0.7億元?；鹬С鲈陬A(yù)算范圍內(nèi)，結(jié)余率適中，運(yùn)行總體良好。市直全年醫(yī)?；鹗杖?.21億元，其中，當(dāng)年收入4.45億元，非當(dāng)年5625萬元，收入增幅12%;全年基金支出4.47億元，比預(yù)算增長(zhǎng)23%。征收城鎮(zhèn)退役士兵安置保障金714萬元。按時(shí)上繳管理費(fèi)20萬元。
(一)以優(yōu)化提升為目標(biāo)，醫(yī)保政策體系實(shí)現(xiàn)新完善。修訂完善《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》和《醫(yī)療救助辦法》，既是對(duì)五年多來政策體系系統(tǒng)地梳理完善，也是對(duì)醫(yī)保制度的又一次宣傳推動(dòng)。從4月份開始，我局牽頭開展為期兩個(gè)月的“調(diào)研月”活動(dòng)，分課題組織力量展開調(diào)研。先后召開20多個(gè)場(chǎng)次300余人的座談會(huì)，廣泛征求意見和建議。這兩個(gè)辦法已經(jīng)市政府研究同意，將從明年1月1日起正式實(shí)施。這樣，經(jīng)過完善提升，我市多層次社會(huì)醫(yī)療保障體系就由“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)+社會(huì)醫(yī)療救助”兩個(gè)文件構(gòu)成新的框架。同時(shí)，進(jìn)一步調(diào)整完善居民醫(yī)保政策。作為全國(guó)較早實(shí)施該項(xiàng)制度的城市，今年以來，按照國(guó)家和省關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度的意見精神，加快政策調(diào)整完善步伐。其中，籌資標(biāo)準(zhǔn)今明年已分別提高到150元、250元，門急診補(bǔ)償比例從20%提高到40%，住院費(fèi)用全年最高補(bǔ)償提高到15萬元，綜合補(bǔ)償率由原來25%提高到50%以上。市區(qū)財(cái)政對(duì)參保學(xué)生少兒均給予補(bǔ)助，讓他們也享受到了“普惠”。各轄市均出臺(tái)和實(shí)施了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。此外，對(duì)農(nóng)民工及其子女參保繳費(fèi)、享受待遇等作出意見規(guī)定，特別是明確參保農(nóng)民工在外務(wù)工期間發(fā)生門急診醫(yī)療費(fèi)直接按規(guī)定報(bào)銷，不降低報(bào)銷比例，較好地維護(hù)了農(nóng)民工權(quán)益。
(二)以推進(jìn)小康目標(biāo)為重點(diǎn)，醫(yī)保人口覆蓋實(shí)現(xiàn)新擴(kuò)大。加大政策推動(dòng)和行政推動(dòng)力度，通過動(dòng)員參保、監(jiān)察推保、多形式助保等各種途徑，多措并舉、強(qiáng)力推動(dòng)參保擴(kuò)面。一是以醫(yī)保小康指標(biāo)監(jiān)測(cè)分析為抓手，同步推動(dòng)各地開展擴(kuò)面工作;借助全市社保擴(kuò)面征繳有利形勢(shì)，與養(yǎng)老保險(xiǎn)同步推進(jìn)醫(yī)保擴(kuò)面。二是在去年實(shí)施“人人享有醫(yī)療保障”工程的基礎(chǔ)上，建立反推倒逼機(jī)制，通過抽樣調(diào)查和全面摸排，動(dòng)員未保人員參保;強(qiáng)化稽查稽核，將參保登記信息與工商注冊(cè)、稅務(wù)登記信息比對(duì)，實(shí)現(xiàn)登記最大化;將人員參保繳費(fèi)與就業(yè)登記、勞動(dòng)合同鑒證信息對(duì)接，實(shí)現(xiàn)登記參保到戶、繳費(fèi)管理到人。三是重點(diǎn)抓好環(huán)衛(wèi)工、出租車司機(jī)、保安等特殊群體以及建筑、餐飲行業(yè)用工人員的參保工作;對(duì)斷保人員進(jìn)行梳理分析，采取不同措施激活續(xù)保;同時(shí)，落實(shí)農(nóng)民工醫(yī)保專項(xiàng)擴(kuò)面行動(dòng)，進(jìn)一步推進(jìn)農(nóng)民工參保。
(三)以社區(qū)配套政策為抓手，基本醫(yī)療服務(wù)可及性實(shí)現(xiàn)新增強(qiáng)。將實(shí)施和完善醫(yī)保制度與充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)緊密結(jié)合起來，通過實(shí)施包括社區(qū)定點(diǎn)、優(yōu)惠支付、提高醫(yī)保待遇、服務(wù)減免、藥品“零差率”政策、健康管理、付費(fèi)制度等一系列醫(yī)保配套政策，引導(dǎo)參保人員到社區(qū)就診。特別是對(duì)藥品“零差率”政策，4月份組織第一輪集中招標(biāo)，平均中標(biāo)價(jià)即降為零售價(jià)的52%;醫(yī)保部門通過巡查、抽查等方式，重點(diǎn)對(duì)零差率等政策落實(shí)情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查，確保各項(xiàng)社區(qū)配套政策落到實(shí)處，使之受惠于民。社區(qū)配套政策運(yùn)行一年以來，其政策導(dǎo)向作用越來越明顯：全年在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診人數(shù)估計(jì)增長(zhǎng)51%以上，醫(yī)療費(fèi)用增幅54%(不含“零差率”補(bǔ)貼)，其中慢病病人就診量上升2倍以上。社區(qū)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了就診量和費(fèi)用同步快速增長(zhǎng)的好勢(shì)頭。居民選擇社區(qū)門急診的比例超過35%，對(duì)于把常見病多發(fā)病解決在基層、切實(shí)緩解“看病難看病貴”起到了積極作用。
(四)以可持續(xù)運(yùn)行為導(dǎo)向，醫(yī)保制度運(yùn)行質(zhì)量得到新提高。按照“健全制度，規(guī)范管理，開展教育，加強(qiáng)防范”的思路，認(rèn)真做好“社?；饘徲?jì)年”各項(xiàng)工作。在基金管理上，完善核算管理辦法，強(qiáng)化運(yùn)行分析和監(jiān)控;推行申報(bào)基數(shù)職工簽字認(rèn)定、參保單位先行公示等新舉措，采取日常、重點(diǎn)、專項(xiàng)稽核等辦法，確?；饝?yīng)收盡收，稽查面超過參保單位總數(shù)的30%;以醫(yī)療行為監(jiān)督和醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算為切入點(diǎn)，完善以“就診人頭”為核心的付費(fèi)辦法，提高基金使用質(zhì)量和效率。預(yù)計(jì)全年，參保人員醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)12%，其中個(gè)人支付增長(zhǎng)4%，基金支出增長(zhǎng)13.5%;二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增幅8.88%，醫(yī)務(wù)所室平均下降10.4%，定點(diǎn)藥店增長(zhǎng)3.8%，社區(qū)增長(zhǎng)54%;醫(yī)?；鹩糜谏鐓^(qū)藥品“零差率”補(bǔ)貼1000萬元，既較好地控制了參保人員個(gè)人支付費(fèi)用增長(zhǎng)，又使大部分參保群眾享受到了醫(yī)保實(shí)惠。
(五)以經(jīng)辦能力提升為主線，服務(wù)平臺(tái)建設(shè)取得新進(jìn)展。一是努力打造新的服務(wù)平臺(tái)。市區(qū)啟動(dòng)社區(qū)平臺(tái)建設(shè)，所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，逐步將醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)向社區(qū)延伸，從而使參保人員既看小病不出社區(qū)，辦理醫(yī)保事務(wù)也不出社區(qū)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)增加醫(yī)保病歷購(gòu)換服務(wù)，完善了轄管人口的醫(yī)保和健康檔案，為老年人、慢性病人、醫(yī)療救助對(duì)象實(shí)施健康長(zhǎng)效服務(wù)。以“訪老問醫(yī)送溫暖”為主題，開展向退休人員“發(fā)一封慰問信、送一張醫(yī)保聯(lián)系卡、發(fā)一份宣傳資料、搞一次免費(fèi)體檢”的“四個(gè)一”活動(dòng)，其中，組織社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分兩批為10萬名參保退休人員免費(fèi)健康體檢。首批已有3萬多名70歲以上老人享受免費(fèi)體檢，受到退休人員的極大歡迎。二是強(qiáng)化和改善對(duì)外服務(wù)。對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦事務(wù)進(jìn)行一次性告知，公布舉報(bào)電話和投訴渠道，接受社會(huì)監(jiān)督;拓展醫(yī)保網(wǎng)站功能，初步實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)工資總額網(wǎng)上申報(bào)，方便了參保單位和經(jīng)辦人員。與相關(guān)單位協(xié)調(diào)，下調(diào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原協(xié)定的月通信使用費(fèi)，平均降幅30%;取消醫(yī)?？⊕焓зM(fèi)用，減少群眾支出20萬元。三是加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身建設(shè)。按照練好業(yè)務(wù)、干好事務(wù)、搞好服務(wù)的要求，規(guī)范基礎(chǔ)管理和服務(wù)流程，大力強(qiáng)化經(jīng)辦能力與服務(wù)建設(shè)。特別是在服務(wù)大廳，建立AB工作制等一系列創(chuàng)新辦法，推行陽光服務(wù)，努力做到窗口一站式、告知一口清、咨詢投訴一撥靈，取得了良好的社會(huì)效果。四是加強(qiáng)醫(yī)保理論研究和宣傳信息工作。繼續(xù)與鎮(zhèn)江日?qǐng)?bào)聯(lián)辦醫(yī)療保險(xiǎn)專版，全年出版52期;全年編印《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)》期刊12期;對(duì)外宣傳報(bào)道及理論研究文章省級(jí)以上40多條。
回顧過去的一年，我們按照“全面達(dá)小康，建設(shè)新鎮(zhèn)江”的總體要求，實(shí)施轄市聯(lián)動(dòng)：句容推行“醫(yī)保普惠工程”，建立實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，首次實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋，當(dāng)年新增居民參保3.6萬人;丹陽緊扣小康目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，3000多名殘疾人和近萬名醫(yī)療救助對(duì)象參加醫(yī)保;揚(yáng)中創(chuàng)新思想理念、方法制度和管理機(jī)制，積極擴(kuò)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵和功能。一年來，我市先后兩次在國(guó)務(wù)院召開的全國(guó)性大會(huì)上介紹交流工作經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)醫(yī)保制度改革的做法和成效受到國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定;央視《新聞聯(lián)播》、江蘇衛(wèi)視、中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào)、新華日?qǐng)?bào)、揚(yáng)子晚報(bào)等媒體均在頭條或顯著位置全方位宣傳了我市醫(yī)保制度的改革實(shí)踐，新華社、人民日?qǐng)?bào)、中國(guó)改革報(bào)來鎮(zhèn)進(jìn)行了專訪;全國(guó)各地先后有94個(gè)城市1100多人來我市學(xué)習(xí)考察。醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步推向全國(guó)。
二、20__年工作總體情況
對(duì)照十七大關(guān)于“加快建立和完善社會(huì)保障體系，努力使全體人民病有所醫(yī)”的基本任務(wù)，對(duì)照市委“把改善保障民生作為發(fā)展根本取向”的總體要求，明年我市社會(huì)醫(yī)療保障工作將面臨新的形勢(shì)和挑戰(zhàn)，需要我們立足新起點(diǎn)、策應(yīng)新形勢(shì)、實(shí)現(xiàn)新突破。為此，全市醫(yī)保戰(zhàn)線要全面落實(shí)十七大精神，深入貫徹科學(xué)發(fā)展觀，緊緊圍繞全市發(fā)展大局和改善保障民生的總體要求，進(jìn)一步優(yōu)化發(fā)展思路，創(chuàng)新工作方法，最大限度地實(shí)現(xiàn)“人人享有醫(yī)療保障”，進(jìn)一步深化“人人享有”的內(nèi)涵，不斷提高醫(yī)療保障待遇和群眾健康水平，緩解群眾“看病難看病貴”矛盾，為在更高水平上建設(shè)全面小康社會(huì)提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障環(huán)境。力爭(zhēng)至08年底，全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保242萬人，提前實(shí)現(xiàn)“十一五”末全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人口覆蓋90%以上的目標(biāo)。
醫(yī)保辦工作總結(jié)和工作計(jì)劃5
一、202-年工作總結(jié)
202-年醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室主要的工作任務(wù)是運(yùn)用DRGs醫(yī)保支付方式，規(guī)范臨床診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。以合理的價(jià)格，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，保障醫(yī)療服務(wù)健康持續(xù)發(fā)展。在院領(lǐng)導(dǎo)班子的支持和高度重視下，通過各臨床科室科主任、護(hù)士長(zhǎng)的共同努力，把控好每個(gè)環(huán)節(jié)的醫(yī)保制度落實(shí)。統(tǒng)計(jì)截止至202-年11月，共接診醫(yī)?；颊?***人次，醫(yī)療費(fèi)用**億元，醫(yī)保報(bào)銷金額**億，較上一年度接診患者人次減少**%。現(xiàn)將醫(yī)保工作完成情況做如下的匯總：
(一)指標(biāo)完成情況
1、“最多跑一次”改革相關(guān)日間服務(wù)的指標(biāo)。自202-年6月開始，在全院范圍內(nèi)推廣日間手術(shù)，按每月進(jìn)行數(shù)據(jù)上報(bào)。自202-年6月1日至12月18日，日間手術(shù)共開展***例，每月占比均達(dá)標(biāo)。自202-年11月開始，在全院推行日間化療，統(tǒng)計(jì)截止202-年12月18日共計(jì)***例日間化療患者。11月日間化療開展率已達(dá)標(biāo)。
2、DRGs日常工作及科室運(yùn)行分析。截止統(tǒng)計(jì)至202-年11月，共完成43場(chǎng)DRGs科室專題分析會(huì)。202-年度截止至11月，共累計(jì)上傳DRGs病歷******本，上傳率達(dá)100%。每月均在醫(yī)保局規(guī)定的反饋時(shí)限內(nèi)，將各科初分組發(fā)放至科室醫(yī)生OA內(nèi)，有問題的分組及時(shí)與我科反饋交流，合理的調(diào)整建議我科在時(shí)限內(nèi)予以上傳反饋。截止統(tǒng)計(jì)至202-年11月，共反饋DRGs病歷約****本?？剖腋鶕?jù)2019年的年終清算的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，對(duì)去年整年DRGs有虧損的科室進(jìn)行有針對(duì)性的數(shù)據(jù)分析，旨在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。將科室可盈利分組多收，虧損分組羅列后予以重點(diǎn)剖析從而減少整個(gè)科室的DRGs虧損。
3、日常醫(yī)保智能審核工作及物價(jià)工作。2019年下半年及202-年上半年因衢州市醫(yī)保局系統(tǒng)切換而暫停。自202-年9月開始，智能審核系統(tǒng)恢復(fù)，醫(yī)保辦根據(jù)日常反饋的數(shù)據(jù)進(jìn)行逐條審核，將共性問題予以集中反饋臨床，將個(gè)別問題以點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的方式逐個(gè)輔導(dǎo)。截止至202-年11月反饋數(shù)據(jù)，違規(guī)條數(shù)已從之前的*****千余條下降至現(xiàn)在的***百余條。之后從202-年起，醫(yī)保辦會(huì)聯(lián)合護(hù)理部，將智能審核的相應(yīng)違規(guī)規(guī)則納入護(hù)理質(zhì)量考核，讓臨床收費(fèi)更加規(guī)范。我科還承擔(dān)了物價(jià)的相應(yīng)工作職能，本年共新增物價(jià)***條。按照物價(jià)相應(yīng)規(guī)定，在202-年9月大型物價(jià)調(diào)價(jià)后予以更新上墻物價(jià)公示牌，此次物價(jià)調(diào)價(jià)項(xiàng)目涉及11大類1183小項(xiàng)，于202-年9月1日前順利調(diào)整并執(zhí)行到位。本年度開展物價(jià)相應(yīng)物價(jià)培訓(xùn)4場(chǎng)，培訓(xùn)會(huì)的主要內(nèi)容是將智能審核反饋的共性問題集中再次強(qiáng)調(diào)。
4、日常外傷上報(bào)及特殊病門診辦理。統(tǒng)計(jì)截止至12月23日，累計(jì)上報(bào)外傷病人****人次。協(xié)助參?；颊咴谡憷镛kAPP辦理特殊病門診約****人次。避免了病人及家屬醫(yī)院醫(yī)保兩地往返奔波，落實(shí)“最多跑一次”改革。
(二)具體工作舉措
1、根據(jù)DRGs反饋數(shù)據(jù)，我科室制定兩項(xiàng)質(zhì)量管理指標(biāo)用于考核臨床DRGs的實(shí)際運(yùn)行情況。指標(biāo)一：正常病例的入組率?？己酥笜?biāo)的目的是規(guī)范臨床診療，避免有大范圍的異常病歷出現(xiàn)。指標(biāo)二：正常病歷的差額占科室醫(yī)保基金支出的占比。考核指標(biāo)的目的是為了在DRGs支付的指導(dǎo)下，控制各分組的醫(yī)療總費(fèi)用。在年終清算時(shí)可以盡可能的不造成扣款。因考核數(shù)據(jù)來源于醫(yī)保局，故以上兩項(xiàng)指標(biāo)出具結(jié)果的時(shí)間會(huì)延后兩個(gè)月，現(xiàn)已考核至本年度10月?！ ?、根據(jù)科室每月DRGs分組反饋數(shù)據(jù)，醫(yī)保辦工作人員專人對(duì)?？浦饌€(gè)輔導(dǎo)，將平日分組中常見的問題或容易造成分組虧損的情況盡早告知科主任及主管醫(yī)師，可以讓臨床科室及早的意識(shí)到并主動(dòng)規(guī)避。但因我院病人結(jié)構(gòu)等多方面原因，致使較多虧損病組至今無法找到DRGs平衡點(diǎn)，可能造成部分科室虧損。
3、科室員工工作分配細(xì)致化。醫(yī)保辦現(xiàn)有全職工作人員六名，在202-年下半年，科室對(duì)所有工作做了系統(tǒng)性梳理，配合醫(yī)院即將創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院及醫(yī)共體改革做好人員工作分工。衢州市醫(yī)保局對(duì)醫(yī)院醫(yī)保的管理也是日趨嚴(yán)格，故科室內(nèi)部進(jìn)行了此次細(xì)致化的工作分配。遵從將大模塊工作分配到人，細(xì)致性工作追蹤到點(diǎn)的原則，將醫(yī)保辦所有的工作進(jìn)行了落實(shí)。利于科室管理者按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)實(shí)時(shí)獲取醫(yī)保辦的工作成效，也同時(shí)為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做好醫(yī)保管理的風(fēng)向標(biāo)。
(三)存在主要問題
1、202-年衢州市醫(yī)保局根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局的要求，先后組織進(jìn)行了兩次公立醫(yī)院的自查自糾行動(dòng)。202-年年底，分別再次組織了醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)檢查和DRGs績(jī)效評(píng)估檢查。飛行檢查的結(jié)果雖是行業(yè)共性問題，我科也根據(jù)這些問題以點(diǎn)帶面的對(duì)我院所有的收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行了梳理，發(fā)現(xiàn)還是存在很多收費(fèi)問題的。但是這些醫(yī)保辦至今也無法明確是否可以繼續(xù)進(jìn)行。2、DRGs績(jī)效評(píng)估檢查主要集中在檢查病例的書寫內(nèi)涵上，因醫(yī)保推行DRGs支付方式較早，故而臨床上多存在“以錢定組”的現(xiàn)象，有可能導(dǎo)致病歷內(nèi)容與實(shí)際分組不符的情況。下一步醫(yī)保辦會(huì)利用好DRGs管理委員會(huì)的權(quán)責(zé)，將涉及科室醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量管理科、病案室、績(jī)效辦納入共同管理好醫(yī)院病歷質(zhì)量DRG，從而促使醫(yī)保辦DRGs的平穩(wěn)運(yùn)行。
二、202-年工作計(jì)劃
1、根據(jù)202-年度飛行檢查及自查自糾的內(nèi)容，制定醫(yī)院醫(yī)保辦臨床稽核管理制度并制定專門的查檢計(jì)劃，將所有臨床科室編排進(jìn)查檢行程表中，以每季度為一周期，制定周期查檢重點(diǎn)并每日按科室查檢行程表對(duì)臨床在院病歷進(jìn)行稽核檢查。每日對(duì)查檢的科室按照醫(yī)保辦臨床稽核管理制度規(guī)定進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)反饋或處罰。
2、完善物價(jià)管理工作。物價(jià)科現(xiàn)為醫(yī)保辦的二級(jí)科室，之前物價(jià)管理工作有所缺失，之后根據(jù)等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審要求將物價(jià)相關(guān)管理工作完善起來。
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2025-04-16 
