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措施是一個漢語詞語，讀音為cuò shī，意思是針對某種情況而采取的處理辦法。 以下是小編為大家收集的內科護理診斷及護理措施范文(通用5篇)，僅供參考，歡迎大家閱讀。
第一篇: 內科護理診斷及護理措施
工作情況總結如下：
一、認真落實各項規(guī)章制度嚴格執(zhí)行規(guī)章制度是提高護理質量，確保安全醫(yī)療的根本保證。
1、護理部重申了各級護理人員職責，明確了各類崗位責任制和護理工作制度，如責任護士、巡回護士各盡其職，杜絕了病人自換吊瓶，自拔針的不良現象。
2、堅持了查對制度：(1)要求醫(yī)囑班班查對，每周護士長參加總核對1-2次，并有記錄;(2)護理操作時要求三查七對;(3)堅持填寫輸液卡，一年來未發(fā)生大的護理差錯。
3、認真落實骨科護理常規(guī)及顯微外科護理常規(guī)，堅持填寫了各種信息數據登記本，配備五種操作處置盤。
4、堅持床頭交***制度及晨間護理，預防了并發(fā)癥的發(fā)生。
二、提高護士長管理水平
1、堅持了護士長手冊的記錄與考核：要求護士長手冊每月5日前交護理部進行考核，并根據護士長訂出的適合科室的年計劃、季安排、月計劃重點進行督促實施，并監(jiān)測實施效果，要求護士長把每月工作做一小結，以利于總結經驗，開展工作。
2、堅持了護士長例會制度：按等級醫(yī)院要求每周召開護士長例會一次，內容為：安排本周工作重點，總結上周工作中存在的優(yōu)缺點，并提出相應的整改措施，向各護士長反饋護理質控檢查情況，并學習護士長管理相關資料。
3、每月對護理質量進行檢查，并及時反饋，不斷提高護士長的管理水平。
4、組織護士長外出學習、參觀，吸取兄弟單位先進經驗，擴大知識面：5月底派三病區(qū)護士長參加了國際護理新進展學習班，學習結束后，向全體護士進行了匯報。
三、加強護理人員醫(yī)德醫(yī)風建設
1、繼續(xù)落實護士行為規(guī)范，在日常工作中落實護士文明用語50句。
2、分別于6月份、11月份組織全體護士參加溫嶺賓館、萬昌賓館的禮儀培訓。
3、繼續(xù)開展健康教育，對住院病人發(fā)放滿意度調查表，(定期或不定期測評)滿意度調查結果均在95%以上，并對滿意度調查中存在的問題提出了整改措施，評選出了最佳護士。
4、每月科室定期召開工休座談會一次，征求病人意見，對病人提出的要求給予最大程度的滿足。
5、對新分配的護士進行崗前職業(yè)道德教育、規(guī)章制度、護士行為規(guī)范教育及護理基礎知識、專科知識、護理技術操作考核，合格者給予上崗。
四、提高護理人員業(yè)務素質
1、對在職人員進行三基培訓，并組織理論考試。
2、與醫(yī)務科合作，聘請專家授課，講授骨科、內、外科知識，以提高專業(yè)知識。
3、各科室每周晨間提問1-2次，內容為基礎理論知識和骨科知識。
4、“三八婦女節(jié)”舉行了護理技術操作比賽(無菌操作)，并評選出了一等獎(吳蔚蔚)、二等獎(李敏丹、唐海萍)、三等獎(周莉君)分別給予了獎勵。
5、12月初，護理部對全院護士分組進行了護理技術操作考核：病區(qū)護士考核：靜脈輸液、吸氧;急診室護士考核：心肺復蘇、吸氧、洗胃;手術室護士考核：靜脈輸液、無菌操作。
6、加強了危重病人的護理，堅持了床頭交***制度和晨間護理。
7、堅持了護理業(yè)務查房：每月輪流在三個病區(qū)進行了護理業(yè)務查房，對護理診斷、護理措施進行了探討，以達到提高業(yè)務素質的目的。
8、9月份至11月份對今年進院的9名新護士進行了崗前培訓，內容為基礎護理與?？谱o理知識，組織護士長每人講一課，提高護士長授課能力。
9、全院有5名護士參加護理大專自學考試，有3名護士參加護理大專函授。
五、加強了院內感染管理
1、嚴格執(zhí)行了院內管理領導小組制定的消毒隔離制度。
2、每個科室堅持了每月對病區(qū)治療室、換藥室的空氣培養(yǎng)，對高?？剖蚁募救缡中g室、門診手術室，每月進行二次空氣培養(yǎng)，確保了無菌切口無一例感染的好成績。
3、科室堅持了每月對治療室、換藥室進行紫外線消毒，并記錄，每周對紫外線燈管用無水酒精進行除塵處理，并記錄，每兩月對紫外線強度進行監(jiān)測。
4、一次性用品使用后各病區(qū)、手術室、急診室均能及時毀形，浸泡，集中處理，并定期檢查督促，對各種消毒液濃度定期測試檢查堅持晨間護理一床一中一濕掃。
5、各病區(qū)治療室、換藥室均能堅持消毒液(1：400消毒靈)拖地每日二次，病房內定期用消毒液拖地(1：400消毒靈)出院病人床單進行了終末消毒(清理床頭柜，并用消毒液擦拭)。
6、手術室嚴格執(zhí)行了院染管理要求，無菌包內用了化學指示劑。
7、供應室建立了消毒物品監(jiān)測記錄本，對每種消毒物品進行了定期定點監(jiān)測。
第二篇: 內科護理診斷及護理措施
睡眠形態(tài)紊亂(睡眠紊亂)
【定義】
由于睡規(guī)律的改變引起了不適或干擾了日常生活。
【依據】
主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感。
【相關因素】
1.與疾病引起的不適有關。如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等;(該項相關因素最好直接寫明病人個體的直接不是原因，如與呼吸困難有關，與尿失禁有關。)
2.與焦慮或恐懼有關;
3.與環(huán)境改變有關;
4.與治療有關;
5.與持續(xù)輸液有關。
【預期目標】
1.病人能描述有利于促進睡眠的方法。
2.病人主訴已得到充足的睡眠，表現出睡眠后精力充沛。
【護理措施】
1.安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，如：
⑴保持睡眠環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。
⑵在病人睡眠時關閉門窗，拉上窗簾。夜間睡眠時使用壁燈。
⑶保持病室內溫度適宜，蓋被舒適。
2.盡量滿足病人以前的入睡習慣和入睡方式。
3.建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表。
4.有計劃的安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。
5.提供促進睡眠的措施，如：
⑴睡前減少活動量。
⑵睡前避免喝咖啡或濃茶水。
⑶睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。
⑷給予止痛措施和舒適的體位。
⑸聽輕柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。
⑹指導病人使用放松技術，如：緩慢深呼吸，全身肌肉放松療法等。
6.限制晚飯后的飲水量，睡前排尿。必要時，入睡前把便器放在床旁。
7.遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜催眠藥，并評價效果。
8.積極實施心理治療心理護理(參考焦慮、恐懼護理措施)。
軀體移動障礙
【定義】
個體獨立移動軀體的能力受限。
【依據】
1.不能有目的的移動軀體;
2.強制性約束，包括機械性原因和醫(yī)療限制，如：牽引，石膏固定。
【相關因素】
1.與體力和耐力降低有關。
2.與疼痛和不是有關。
3.與意識障礙有關。
4.與癱瘓(偏癱或截癱)有關。
5.與骨折有關。
6.與醫(yī)療限制有關，如：牽引、石膏固定(可直接寫明與下肢牽引有關)。
【預期目標】
1.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。
2.病人不出現不活動的合并癥，表現為無褥瘡，無血栓性靜脈炎，排便正常。
3.病人在幫助下可進行活動。
4.病人能獨立進行軀體活動。
【護理措施】
1.評估病人軀體移動障礙的程度。
2.提供病人有關疾病、治療和預后的可靠信息，強調正面效果。
3.指導和鼓勵病人最大限度的完成自理活動。
4.臥床期間協助病人洗漱、進食、大小便及個人衛(wèi)生等活動。
5.在移動病人時保證病人安全。
6.預防不活動的并發(fā)癥，如：
⑴保持肢體功能位。
⑵協助病人經常翻身，更換體位。
⑶嚴密觀察患側肢體血運和受壓情況，并做好肢體按摩。
⑷適當使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。
⑸鼓勵臥床病人清醒時每小時做幾次深呼吸和咳嗽。
⑹采用預防便秘的措施(充足的液體入量、多纖維飲食、軀體活動、緩瀉劑)。
7.指導病人及家屬出院后的功能鍛煉方法，如何使用輔助器材。
自理缺陷
【定義】
個體處于不能獨立完成自理活動的狀態(tài)。
【依據】
不能獨立進餐、洗漱、沐浴或入廁。
【相關因素】
1.與體力或耐力下降有關。
2.與意識障礙有關。
3.與癱瘓(偏癱或截癱)有關。
4.與骨折有關。
5.與醫(yī)療限制有關，如：牽引、石膏固定。
6.與臥床有關。
7.與精神障礙有關。
【預期目標】
1.病人能夠安全地進行自理活動。
2.病人能恢復到原來的生活自理水平。
3.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。
4.病人能夠達到最佳的自理水平，表現為___。
【護理措施】
1.評估病人的自理能力。
2.備呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。
3.協助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次(夏天每日一次)。
4.提供病人適合就餐的體位。
5.保證食物的溫度、軟硬度適合病人的咀嚼和吞咽能力。
6.及時提供便器，協助做好便后清潔衛(wèi)生。
7.鼓勵病人逐步完成各項自理活動。
皮膚受損(_度壓瘡)
【定義】
個體的皮膚已有損傷。
【依據】
1.表皮受損：擦傷、抓傷。Ⅰ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。
2.皮膚全層受損：Ⅱ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。
【相關因素】
1.與損傷有關(外傷、燒傷、燙傷、凍傷)。
2.與局部持續(xù)受壓有關(截癱、牽引。固定、長期臥床)(如可寫為與長期臥床有關)。
3.與皮膚脆弱有關(高齡人、新生皮膚)。
4.與皮膚營養(yǎng)不良有關(血栓病、靜脈曲張、糖尿病)。
5.與體液刺激有關(尿液、腸液、滲出液、汗液)(可直接寫為與漏出腸液刺激有關)。
6.與皮膚水腫有關。
7.與惡液質有關。
8.與放射治療有關。
9.與皮膚感覺障礙有關。
10.與瘙癢有關。
【預期目標】
1.破損皮膚不出現繼發(fā)感染。
2.不出現新的皮膚損傷。
3.破損皮膚愈合。
4.病人(家屬)能復述皮損護理的要點。
【護理措施】
1.評估、處理并記錄皮膚損傷情況(面積、深度、滲出、變化)。
2.講解皮損處護理要點：
⑴保證局部清潔、干燥、免持續(xù)受壓、按時換藥;
⑵出現滲液，疼痛時及時通知護士;
⑶關節(jié)處皮損需嚴格限制局部活動。
3.預防發(fā)生皮損的護理措施：
⑴定時按序協助病人更換體位，按摩各骨突出;
⑵衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣;
⑶指導病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊;
⑷指導病人床上活動技巧、制定床上活動計劃;
⑸老年水腫、皮膚感覺障礙、皮膚營養(yǎng)不良者：
①內衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗;
②增減衣被及時、適宜;
③使用中性肥皂，清洗時水溫40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受壓部位使用爽身粉;
④嚴格掌握熱水袋、冰袋使用要求。
⑹皮膚瘙癢者，積極用藥止癢，禁用手抓;
⑺向病人及家屬講解皮膚自護方法及皮膚受損的危險因素。
有皮膚受損的危險(有壓瘡的危險)
【定義】
個體處于皮膚易受損傷的危險狀態(tài)。
【預期目標】
1.病人(家屬)能是被可造成皮膚損傷的危險因素。
2.病人(家屬)能復述皮膚自護的方法。
3.病人不發(fā)生皮膚損傷。
【相關因素】與【護理措施】
請參考“皮膚受損”的相關內容。
清理呼吸道低效
【定義】
個體處于不能有效地清楚呼吸道分泌物而導致呼吸道受阻的狀態(tài)。
【依據】
1.痰液不易咳出甚至無法咳出。
2.聽診肺部有干、濕羅音，氣管部位有痰鳴音。
3.可伴有紫紺、呼吸困難等表現。
【相關因素】
1.與痰液粘稠有關。
2.與痰量多有關。
3.與身體虛弱或疲乏有關。
4.與氣管插管(氣管切開使用呼吸機)有關。
5.與限制咳嗽有關。
6.與昏迷有關。
【預期目標】
1.病人掌握了有效咳嗽的方法。
2.聽診痰鳴音、羅音減少或消失。
3.紫紺、呼吸困難等表現減輕。
4.沒有因痰液阻塞而發(fā)生窒息。
【護理措施】
1.觀察病人痰液的性質、量、是否易咳出，以及干、濕羅音和痰鳴音的變化情況。
2.注意病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻塞的情況發(fā)生。
3.囑患者每2~4小時做幾次深呼吸，同時護士可協助病人翻身或行胸、背部叩擊。
4.教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。
5.保持病室清潔，維持室溫在18~22℃，濕度在50~60%。
6.對于咳嗽時疼痛的患者，護士可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼痛部位，如腹部傷口。
7.有大量濃痰的患者應做好體位引流，每日1~3次，每次15分鐘。體味引流應在餐前進行，引流時注意觀察病人的反應，嚴防窒息發(fā)生。
8.氣管插管、氣管切開、使用呼吸機或昏迷的病人應及時吸痰。
9.對于痰液粘稠的患者：
⑴應保證攝入足夠的水分，若病人不伴有心、腎功能障礙，每日攝水量應在1500毫升以上。
⑵遵醫(yī)囑超聲霧化吸入或蒸汽吸入。
疼痛
【定義】
個體經受或敘述有嚴重不適的感覺。
【依據】
病人主訴疼痛或不適，可伴有痛苦的表情、煩躁不安、活動受限或保護性體位。
【相關因素】
1.與組織創(chuàng)傷有關。
2.與組織炎癥有關。
3.與組織缺血、缺氧有關。
4.與體位不適有關。
5.與臥床過久有關。
6.與局部受壓有關。
7.與化學物質刺激有關。
8.與晚期癌癥有關。
【預期目標】
1.主訴疼痛消除或減輕。
2.能運用有效方法消除或減輕疼痛。
【護理措施】
1.觀察、記錄疼痛的性質、程度、時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。
2.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后的效果。
3.調整好舒適的體位。
4.局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。
5.指導病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥、保護疼痛部位、掌握減輕疼痛的方法。
6.精神安慰和心理疏導。
7.指導病人應用松弛療法。
體溫升高
【定義】
機體體溫高于正常范圍。
【依據】
體溫高于正常范圍，病人主訴發(fā)熱、不適。
【相關因素】
1.與感染有關。
2.與無菌性組織損傷有關。
3.與某些疾病有關，如惡性腫瘤、結締組織病、變態(tài)反應性疾病、內分泌及代謝障礙、免疫缺陷等。
4.與體溫調節(jié)中樞功能失調有關。
注;某些病人體溫升高原因不明時，最好不要用此診斷。建議從發(fā)燒導致對其他功能影響的反應，如活動無奈力、自理(清潔、沐浴入廁)障礙確定出護理診斷名稱，“體溫升高”作為相關因素陳述。
【預期目標】
1.體溫不超過38.5℃。
2.病人自述舒適感增加。
【護理措施】
1.臥床休息。
2.定時測量并記錄體溫。
3.保持室內通風，室溫在18~22℃，濕度在50~70%。
4.給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素流質或半流質飲食。
5.鼓勵病人多飲水或飲料。
6.體溫超過38.5℃時根據病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌腸，小兒用75%安乃靜溶液滴鼻等。降溫后半小時測量體溫1次。
7.保持口腔清潔，口唇干燥時涂石蠟油或護唇油。
8.出汗后及時更換衣物，避免影響機體散熱。
9.衣服和蓋被要適中，避免影響機體散熱。
10.遵醫(yī)囑給予補液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。
11.高熱患者給予吸氧。
便秘
【定義】
個體排便次數減少，糞便干硬，伴排便費力。
【依據】
1.大便次數少。
2.糞便干、硬。
3.左下腹部可觸及包塊。
4.排便時費力、疼痛。
【相關因素】
1.與液體攝入不足有關。
2.與攝入纖維不足有關。
3.與長期臥床有關。
4.與排便環(huán)境有關。
5.與直腸附近疼痛性疾病有關。
6.與長期使用緩瀉劑有關。
【預期目標】
1.主訴便秘癥狀減輕或消失。
2.建立定時排便習慣。
【護理措施】
1.飲食中增加纖維素含量，補充足夠水分。
2.囑病人在病情允許的范圍內適當活動。
3.為臥床病人創(chuàng)造良好的排便環(huán)境。
4.教會并督促病人順腸蠕動方向做腹部按摩。
5.冠心病、高血壓、肝硬化病人避免用力排便。
6.督促病人生活應有規(guī)律，避免有意識的抑制排便。
7.指導病人養(yǎng)成定時排便的好習慣。
8.對直腸疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分鐘，或肛門處涂潤滑劑。排便后使用柔軟衛(wèi)生紙，保持肛周皮膚清潔。
9.遵醫(yī)囑用緩瀉劑和軟化劑，必要時可低壓灌腸。
營養(yǎng)不足
【定義】
個體處于攝入的營養(yǎng)不能滿足機體需要的狀態(tài)。
【依據】
1.體重低于標準體重的20%以上。(男性標準體重=身高-100，女性標準體重=身高-105)。
2.食物攝入絕對不足或相對不足收存在障礙。
3.三頭肌皮摺厚度，上臂中圍均小于正常值的60%。
4.血清白蛋白，血紅蛋白，血清鐵低于正常。
5.吸收存在障礙。
【相關因素】
1.與機體代謝率有關。(如高熱、感染、燒傷、癌癥、甲亢等)。根據個體情況可直接寫為與高熱(與感染)有關。
2.與營養(yǎng)物質吸收障礙，如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸手術后。
3.與進食困難有關，如咀嚼困難、吞咽困難、味覺改變、口腔潰瘍形成、進食后立即有飽脹感(可具體寫為與咀嚼困難有關;與吞咽困難有關)。
4.與缺乏正確營養(yǎng)知識有關。
5.與食欲下降有關如機體處于疼痛、焦慮、抑郁、悲哀或其他不適狀態(tài)時
6.與偏食有關。
7.與節(jié)食或神經性厭食有關。
8.機體對營養(yǎng)物質的需要增多有關，如妊娠、哺乳、青春期(與妊娠有關、與哺乳有關)。
【預期目標】
1.能說出導致營養(yǎng)不足發(fā)生的原因。
2.能攝入足夠的營養(yǎng)素。
3.營養(yǎng)狀態(tài)有所恢復，表現在__。
【護理措施】
1.將病人的營養(yǎng)狀況的評估結果告訴病人及家屬。
2.與病人及家屬一起討論導致病人發(fā)生營養(yǎng)不良的原因。
3.了解病人以往的飲食習慣，包括喜好的食物、口味、進食時間等。
4.盡量選擇適合病人口味的食物。
5.為病人提供潔凈、清新的進餐環(huán)境，去除病室中的異味或病人床單上的血跡、排泄物、分泌物等。
6.協助病人清潔雙手，必要時清潔口腔。
7.協助病人做起，身體虛弱者可抬高床頭取半坐位
8.進餐時不要催促病人，應允許病人慢慢進食，進食中可適當休息。
9.進餐后不要立即平臥，應保持坐位或半坐位15-30分鐘。
10.必要時鼓勵病人少量多餐。
11.根據病人所需，設計合理的膳食結構，增加不足部分營養(yǎng)的攝入量。
12.對疼痛病人，可遵醫(yī)囑在進食前半小時給予止疼處理。
13.對因惡心而厭食的患者因為其準備偏涼的飲食，或遵醫(yī)囑進食前給予止吐劑。
14.注意監(jiān)測病人體重、血紅蛋白、白蛋白等指標的變化情況。
15.向病人及家屬推薦食物營養(yǎng)成份表。
有外傷的危險
【定義】
個體適應好和(或)防御能力的改變而處于一種易受損害的危險狀態(tài)。
【相關因素】
1.與頭暈/眩暈有關。
2.與疲乏、無力有關。
3.與意識改變有關。
4.與感覺障礙有關，如視力障礙、聽力障礙等(與視力障礙有關)。
5.與平衡障礙有關。
6.與肢體活動障礙有關。
7.與缺乏防護知識有關。
8.與癲癇有關。
9.與精神障礙有關。
【預期目標】
1.病人及家屬能描述潛在的危險因素。
2.病人及家屬能為自己及病人采取自護和防護措施。
3.病人不發(fā)生意外。
【護理措施】
1.向病人詳細介紹醫(yī)院、病房、病室及周圍環(huán)境，以及如何使用呼叫系統(tǒng)。
2.教給病人及家屬有關避免外傷的防護知識。
3.將病人的常用物品置于易拿取的地方。
4.保持病室周圍環(huán)境光線充足、寬敞、無障礙物。
5.協助病人改變體位、起居、洗漱、飲食及排泄。
6.病人離床活動、上廁所或外出時應有人陪伴，并給予攙扶。
7.對長期臥床的病人，囑其緩慢改變姿勢，避免突然改變體位。
8.為病人備好輔助用具如手杖、助聽器等，并指導病人正確使用。
9.給病人加床檔、防止墜床。
10.給病人運用保護性約束帶。
11.督促、協助病人按時服用鎮(zhèn)痛藥，并注意觀察用藥后效果。
12.功能鍛煉時，行走、站立練習時間為次/日，分/次。
13.觀察、記錄任何類型癲癇的發(fā)作時間及持續(xù)時間。
14.病人抽搐發(fā)作時，應及時使用牙墊，防止舌咬傷。
15.病人抽搐發(fā)作時，切勿用力按壓病人肢體。
有廢用綜合征的危險
【定義】
由于治療需要或不可避免的局部或全身不能活動，病人處于骨骼，肌肉運動系統(tǒng)功能退化的危險狀態(tài)。如肌肉萎縮、關節(jié)僵直、足下垂。
【相關因素】
1.與重度營養(yǎng)不良有關。
2.與無力活動有關。
3.與長期臥床有關。
4.與活動減少有關。
5.與缺乏正確訓練有關。
6.與癱瘓有關。
7.與劇痛有關。
8.與限制活動有關。
9.與大范圍燒傷(創(chuàng)傷、瘢痕)有關。
【預期目標】
1.病人能說出廢用后果。
2.病人能正確使用康復訓練器具。
3.病人顯示主動進行康復訓練。
4.病人不出現廢用綜合征。
【護理措施】
1.評估病人引起骨骼、肌肉、運動系統(tǒng)功能退化的危險程度。2.向病人反復講解有關廢用綜合征的不良后果。
3.計劃病知道病人主動活動。
4.鼓勵并實施主動的或被動的患肢功能鍛煉，按摩療法。
5.經常給病人翻身或改變體位，翻身時注意觀察皮膚狀況。
6.保證給予良好的清潔衛(wèi)生護理：皮膚、頭發(fā)、口腔、會陰護理。
7.必要時按計劃給予疼痛控制方法，減輕病人痛苦。
8.經常與病人交談，幫助病人樹立信心，并給予必要的感官刺激。
口腔黏膜改變
【定義】
指個體口腔黏膜/組織已發(fā)生破損。
【依據】
1.口腔黏膜、牙齦舌面已發(fā)生糜爛、潰瘍、干裂、出血、充血、水腫、結痂、皰疹等。
2.主訴口腔內疼痛不適。
【相關因素】
1.與機械性損傷(胃管、氣管插管、假牙、使用舌鉗、開口器)有關。
2.與禁食有關。
3.與感染(發(fā)燒)有關。
4.與唾液分泌減少有關。
5.與張口呼吸有關。
6.與化學損傷有關(服毒、刺激性藥品)。
7.與頭頸部放射治療有關。
【預期目標】
1.病人主訴疼痛(不適)感減輕(消失)。
2.口腔內潰瘍(糜爛、炎癥)愈合。
3.口腔黏膜/組織水腫(出血、結痂、干裂)消除。
4.病人(家屬)能列舉2種以上清潔口腔衛(wèi)生的方法。
【護理措施】
1.觀察并記錄病人牙齒、牙齦、口腔黏膜、唇、舌的情況及口腔唾液PH值的變化，需要時做咽拭子培養(yǎng)。
2.給予口腔清潔護理，改善口腔衛(wèi)生(根據病情指導病人采取刷牙、清潔、漱口、沖洗等不同方式)。
3.黏膜破潰者，根據唾液不同PH值采用殺菌、抑菌、促進組織修復的漱口液含漱。
4.進餐前給予局部涂麻醉消炎藥止痛。
5.提供的食物和飲水溫度適宜，避免過燙，過冷的食物。
6.向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知識。
有口腔黏膜改變的危險
【定義】
個體存在引起口腔黏膜組織受損的危險因素。
【預期目標】
1.病人能積極配合口腔清潔護理。
2.病人能說出2種以上預防口腔粘膜改變的方法。
3.病人口腔黏膜/組織維持正常狀態(tài)。
【護理措施】
1.向病人及家屬講解口腔黏膜/組織改變的危險因素。
2.具體介紹消除危險因素的有效措施。
注：其余內容參考“口腔黏膜”的護理措施。
活動無耐力
【定義】
個體無足夠的能量耐受或完成日?；顒印?/p>
【依據】
1.自訴疲乏或軟弱無力。
2.活動后有異常的心率或血壓反應;用力后不適或呼吸困難。
3.心電圖改變、反應出心律不齊或心肌缺血。
【相關因素】
1.與氧供不足有關的因素：心力衰竭、COPD、貧血、心肌梗塞。
2.與高代謝有關的因素：重度感染、晚期腫瘤、外科手術。
3.與長期臥床有關。
4.與營養(yǎng)不良有關。
5.與過度肥胖有關。
6.與身體虛弱有關。
注：在陳述該護理診斷時，第1.2兩種因素需具體化，例如：活動無耐力：與貧血有關(活動無耐力：與重度感染有關)。
【預期目標】
活動耐力提高。
【護理措施】
1.評估患者目前的活動程度：目前活動和休息方式。
2.合理安排活動計劃。
3.監(jiān)測患者對活動的反應并交給患者自我監(jiān)測的技術：
⑴測量休息時脈搏。
⑵在活動中和活動后即刻測量脈搏。
⑶活動后3分鐘測脈搏。
⑷告訴患者當出現以下情況時應停止活動并報告醫(yī)務人員：
活動中脈搏減慢：脈率>112次/分鐘，脈搏不規(guī)律;
活動3分鐘后脈率比休息時脈率快6次以上：呼吸困難;胸痛;心悸;感到活動后疲勞。
語言溝通障礙
【定義】
個體不能與他人進行正常的言語交流。
【依據】
1.說話或發(fā)音困難。
2.嚴重口吃。
3.聽力下降或喪失。
4.不會使用、不理解通用語言。
【相關因素】
1.與腦部疾患有關，如腦腫瘤、腦供血不足、腦外傷、腦中風。
2.與治療性失音有關，如氣管插管、氣管切開、使用呼吸機、喉全切等。
3.與解剖性缺陷有關，如唇、腭裂。
4.與心理因素、精神障礙有關，如抑郁、自閉、神經癥、精神分裂癥。
5.與文化差異有關，如使用不同的語言、方言。
6.與聽力障礙有關。
【預期目標】
建立一種有效的交流方式。
【護理措施】
1.評估語言溝通障礙的程度。
2.確認可以使用的交流方式：
⑴對于無精神障礙的患者，可以用紙筆書寫、圖片、體語等方式進行交流。
⑵對于有精神障礙的患者，應多了解患者的心理狀況，給患者以安慰并鼓勵其表達內心感受，逐步建立一種能相互理解的交流方式。
焦慮
【定義】
病人即將出現的、不夠明確的、模糊的威脅或危險時所產生的一種心理體驗。
【依據】
1.情感方面：患者自訴有憂郁、壓抑感，預感不幸，神經過敏，缺乏自信，有無助感，不能放松，失去控制等。臨床上可表現有激動易怒，哭泣，退縮，缺乏動機，自責或譴責他人等。
2.認知方面：可表現為健忘，沉思，注意力不集中，對周圍不注意，思維中斷或不愿意面對現實等。
3.生理方面：可表現為脈搏、呼吸增快，血壓升高,面色潮紅，手腳濕冷，疲勞和虛弱感，口干、眩暈、失眠等：還可出現惡心、嘔吐、腹瀉、尿頻等癥狀：運動方面可出現顫抖，肌肉僵硬，坐立不安等表現。
【相關因素】
1.與預感到個體健康受到威脅有關。
2.與手術/檢查有關。
3.與診斷不明(預后不清)有關。
4.與不適應環(huán)境有關。
5.與已經預感到將要失去親人(離婚)有關。
6.與擔心社會地位改變(擔心事業(yè)受到影響)有關。
7.與經濟困難有關。
8.與受到他人焦慮情緒感染有關。
注：輕度的焦慮能夠成功地幫助人適應生活。中度以上的焦慮方能對人的正常生活和軀體健康產生不同程度的負面影響，因而需要提供護理幫助。
【預期目標】
1.能說出應對焦慮的原因及自我具體表現。
2.能運用應對焦慮的有效方法。
3.焦慮有所減輕，生理和心理上的舒適感有所增加。
【護理措施】
1.理解同情病人的感受，和病人一起分析其焦慮產生的原因及表現，并對其焦慮程度作出評價。
2.理解病人，耐心傾聽病人的訴說。
3.允許病人來回踱步或哭泣。
4.當病人表現憤怒時，除過激行為外，不應加以限制。
5.對病人提出的問題要給予明確、有效和積極的信息，建立良好的治療性聯系。
6.創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境。
7.限制患者與其他具有焦慮情緒的患者及親友接觸。
8.向病人蜿蜒說明焦慮對身心健康和人際關系可能產生的不良影響。
9.幫助并指導患者及家屬應用松弛療法、按摩等。
10.幫助病人總結以往對付挫折的經驗，探討正確的應對方式。
11.對病人的合作與進步及時給予肯定和鼓勵。
恐懼
【定義】
使病人面臨某種具體而明確的威脅或危險時所產生的一種心理體驗。
【依據】
1.自訴有恐慌、驚懼、心神不安。
2.有哭泣、逃避、警惕、挑釁性行為。
3.活動能力減退、沖動性行為和疑問增多。
4.軀體反應可表現為顫抖、肌肉緊張力增高、四肢疲乏、心跳加快、血壓升高、呼吸短促、皮膚潮紅或蒼白、多汗、注意力分散、易激動、記憶力減退、失眠多夢、瞳孔散大，嚴重者可出現暈厥、胃腸活動減退、厭食等。
【相關因素】
1.病人能說出引起恐懼的原因。
2.病人能正確采用對待恐懼的有關知識和方法。
3.病人的恐懼感減輕，恐懼的行為表現和體征減少。
【護理措施】
1.對病人的恐懼表示理解，鼓勵病人表達自己的感受，并耐心傾聽病人說出恐懼的原因。
2.減少和消除引起恐懼的醫(yī)源性相關因素。
3.充分地介紹與病人有關的醫(yī)務人員、衛(wèi)生員及病友的情況。
4.盡量避免患者接觸到搶救或危重病人
5.家庭成員參與，共同努力緩解病人的恐懼心理，如陪伴轉移注意力的交談，適當的按摩等。
6.兒童患者可請父母適當陪伴。
7.根據病人的興趣和可能，鼓勵病人參加一些可以增加舒適和松弛的活動，如呼吸練習、氣功、太極拳、肌肉松弛術、瑜珈術等。
8.鼓勵病人參加文化活動，讀書報、聽音樂、看電視及棋類活動。
9.對患者的進步及時給予肯定和鼓勵。
注：恐懼與焦慮的區(qū)別在于引起恐懼的威脅是比較具體的，如手術、野獸動物、黑暗等，當威脅不存在時，恐懼也就消失了;而焦慮則是對一個人的信念和保障的威脅所產生的一種模糊的憂慮和不適感。恐懼和焦慮能長生相似的交感神經反應，如心血管系統(tǒng)興奮、出汗、顫抖和口干等，但焦慮還出現副交感神經的反應，如胃腸活動增加，而恐懼是胃腸活動減退。從行為上看，恐懼者表現為注意力和警惕性增高，，可采取逃避或進攻開獎的威脅的危險性;但焦慮者則表現為全身不安、失眠、無助感，和對情景的模糊感，并且不容易躲避和主動出擊。
潛在并發(fā)癥(Potential Complication，簡稱PC)
【定義】
是護理人員無法獨立預防的一些生理并發(fā)癥，這些并發(fā)癥是需要護理人員通過檢測及時發(fā)現，同時又是能運用護理措施和執(zhí)行醫(yī)囑來共同處理的。
【各系統(tǒng)常見的并發(fā)癥】
1.心血管系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：
心力衰竭、心律失常、心源性休克、心肌梗塞/再梗塞、心臟驟停、出血、栓塞、高血壓危象。
2.呼吸系統(tǒng)常見并發(fā)癥：
呼吸衰竭、氣胸、肺性腦病、咯血/再咯血、窒息、感染。
3.消化系統(tǒng)常見并發(fā)癥：
消化道出血、穿孔，肝昏迷，消化道梗阻，電解質紊亂。
4.神經系統(tǒng)常見并發(fā)癥：
顱內高壓、腦出血、驚厥發(fā)作、腦水腫、窒息、感染。
5.泌尿系統(tǒng)常見并發(fā)癥：
急性腎衰、尿潴留、水電解質酸堿平衡失調、感染、出血/再出血。
6.生殖系統(tǒng)常見并發(fā)癥：
產前出血、早產、胎兒窘迫、產后出血、妊娠合并高血壓綜合征、產褥感染。
7.血液系統(tǒng)常見并發(fā)癥：
出血、感染、貧血。
8.肌肉骨骼系統(tǒng)常見并發(fā)癥：
病理性骨折、廢用綜合征、下肢靜脈血栓形成、微循環(huán)障礙。
9.內分泌及免疫系統(tǒng)常見并發(fā)癥：
甲亢危象、低血糖反應、酮癥酸中毒、電解質紊亂、低鈣血染、過敏反應。
10.藥物治療常見并發(fā)癥：
抗凝血治療的副作用、出血、抗腫瘤治療的副作用、化療藥物副作用、抗心律失常治療的副作用、洋地黃中毒。
注：此合作性問題的陳述方式可以寫明相關因素，如出血與抗凝治療有關。
11.與手術有關的常見并發(fā)癥：
切口裂開、切口感染、肺不張、失血/術后休克。
【舉例說明】
一、潛在并發(fā)癥：心律失常
【護理措施】
1.采取檢測措施及時發(fā)現心律失常的癥狀與體征：異常的心率/節(jié)律;心悸、胸痛、暈厥;低血壓。
2.及時發(fā)現與識別常見心律失常的心電圖。
3.準備好急救藥物及設備：各種抗心律失常藥、除顫儀、心電監(jiān)護儀。
4.嚴重心律失常應及時報告醫(yī)生給予處理。
5.必要時給予氧氣吸入。
6.監(jiān)測電解質及氧飽和度的情況。
7.監(jiān)測心臟起搏器及植入性心臟自動除顫器的情況。
二、潛在并發(fā)癥：消化道出血/再出血
【護理措施】
1.嚴密觀察嘔血與黑便的發(fā)生(變化)，并記錄其量與性質。監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓及神志等的變化，急性出血需10—15分鐘測量一次。
2.絕對臥床休息，減少和消除外界不良刺激。
3.合理飲食：
⑴對少量出血無嘔吐，臨床表現無明顯活動出血者，可選用溫涼、清淡無刺激性流食。出血停止后改為半流質飲食，然后逐漸改為軟食，給予豐富易消化的食物，開始少量多餐，以后改為正常飲食。
⑵指導患者不食生拌菜和粗纖維多的蔬菜及刺激性食物和飲料或硬食，如濃茶、咖啡等。
4.患者嘔血、黑便后護士應盡快消除一切血跡，同時安慰和關心病人，讓其安靜。
5.維持靜脈通道通暢。
6.遵醫(yī)囑應用止血劑或輸血。
7.給予患者舒適體位。
8.準備好一切急救藥物。
三、潛在并發(fā)癥：妊娠合并高血壓綜合征
【護理措施】
1.嚴密監(jiān)測血壓、尿常規(guī)及24小時出入量。2.每日監(jiān)測體重，檢測水腫情況，特別是腳踝、腳趾及面部水腫情況。
3.觀察頭痛、眩暈、嘔吐、上腹部不適、眼花及視力障礙等癥狀的進展情況。
4.根據病情安排休息，指導患者以左側臥位為宜。
5.在飲食上注意，進低鹽、高蛋白飲食。
6.保持休養(yǎng)環(huán)境安靜、空氣流通。
7.監(jiān)測胎心變化，觀察胎兒有無缺氧。
8.注意有無陰道流血，及時發(fā)現胎盤早剝等情況。
9.按醫(yī)囑及時給予鎮(zhèn)靜、降壓、解痙等藥物治療，觀察和記錄其臨床效果。
10.根據病人興趣，鼓勵病人增加松弛的活動，如聽音樂、看電視、讀書報等。
四、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒
【護理措施】
1.給藥時間、劑量準確。
2.應用洋地黃藥物前后監(jiān)測心率、心律，當HR<60次/分，禁止給藥。
3.觀察病人飲食情況，有無惡心、色覺異常。
4.監(jiān)測血鉀、血藥濃度。
5.避免與鈣同時應用(可引起洋地黃中毒的因素)。
6.了解病人有無下列影響洋地黃用量的因素：肝腎功能減弱;心肌嚴重損傷;低鉀低鎂;缺氧(這些情況下機體對洋地黃耐受性低。易中毒)。
7.如發(fā)現各種快速和緩慢的心律失常，應立即停用洋地黃。
8.囑患者若漏服了洋地黃，不要補服。
有感染的危險
【定義】
個體處于易受病原體侵犯的危險狀態(tài)。
【相關因素】
1.與皮膚破損有關。
2.與靜脈留置有關。
3.與分泌物排出不暢有關。
4.與長期臥床有關。
5.與留置導尿有關。
注：“有感染的危險”與“潛在并發(fā)癥：感染”的根本區(qū)別在于：“有感染的危險”屬于護理診斷，其相關因素均系護理職責范疇之內，通過采取積極的護理措施，可預防感染發(fā)生。
【預期目標】
1.病人能復述感染的危險因素。
2.病人無感染發(fā)生。
【護理措施】
1.嚴格執(zhí)行無菌操作技術。
2.嚴格觀察與感染相關的早期征象。
3.按需要進行保護性隔離。
4.限制探視人數。
5.鼓勵病人進食營養(yǎng)豐富的飲食。
6.檢測體溫每四小時1次。
7.加強靜脈通道及各種引流管的護理。
8.向病人講解導致感染發(fā)生的危險因素，指導病人掌握預防感染的措施。
9.按醫(yī)囑使用抗生素。
第三篇: 內科護理診斷及護理措施
1、營養(yǎng)失調：低于機體需要量
【護理措施】
1、監(jiān)測并記錄病人的進食量
2、按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物
3、根據病人的病因制定相應的護理措施及飲食計劃
4、鼓勵適當活動以增加營養(yǎng)物質的代謝和作用，從而增加食欲
5、防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐環(huán)境
2、體液不足
【護理措施】
1、評價病人體液不足的原因和達到液體攝入量的方法。
2、記錄出入量
3、監(jiān)測血漿電解質水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。
4、密切觀察患者病情，考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。
3、便秘
【護理措施】
1、多吃含纖維素豐富的食物及水果
2、鼓勵每天至少喝1500~2000ml的液體(水、湯、飲料)。
3、鼓勵病人適當的活動以刺激腸蠕動促進排便。
5、要強調避免排便時用力，以預防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。
6、病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。
7、交待可能會引起便秘的藥物。
8、指導病人進行腹部按摩輔助腸蠕動將促進最佳的排便型態(tài)。
9、向病人解釋長期使用緩瀉劑的后果。
10、記錄大便的次數和顏色、形狀。對兒童、孕婦、老年人，根據不同的原因制定相應的措施。
4、腹瀉
【護理措施】
1、評估記錄大便次數、量、性狀及致病因素。
2、根據致病因素采取相應措施，減少腹瀉。
3、觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感。
4、評估病人脫水體征。
5、注意消毒隔離，防止交叉感染。
6、提供飲食指導，逐漸增加進食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。
7、按醫(yī)囑給病人用有關藥物。
8、按醫(yī)囑給病人補足液體和熱量。
9、告訴病人有可能導致腹瀉的藥物。
10、指導病人良好衛(wèi)生生活習慣。
5、尿失禁
【護理措施】
1、評估尿失禁的原因
2、促進排尿：確保排便時舒適而不受干擾。
3、保持會陰部皮膚清潔干燥
4、評估病人參加膀胱功能再訓練計劃的潛力(認識、參加的意愿、改變行為的意愿)。
5、必要時，遵醫(yī)囑給予導尿。
6、心理護理：向病人解釋尿失禁可以治愈或是可以控制，增強患者戰(zhàn)勝疾病信心。
6、睡眠型態(tài)紊亂
【護理措施】
1、安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：
(1)保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。
(2)關閉門窗，拉上窗簾。
(3)病室內溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。
(4)關上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。
2、建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表：
(1)在病情允許的情況下，適當增加白天的身體活動量。
(2)盡量減少白天的睡眠次數和時間。
3、減少對病人睡眠的干擾：
(1)在病人休息時間減少不必要的護理活動。
(2)如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。
4、和病人制定白天活動時間表。
5、提供促進睡眠的措施，如：
(1)減少睡前的活動量。
(2)睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。
(3)熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。
(4)緩解疼痛，給予舒適的體位。
(5)聽輕音樂，給予娛樂性的讀物。
(6)指導病人使用放松技術，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。
(7)起居有規(guī)律。
6、考慮病人晚間的必要活動，如：把便器放在病人床頭。
7、遵醫(yī)囑給安定并評價效果。
8、對焦慮的病人：
(1)增加病人與工作人員的相互信任。
(2)陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。
(3)避免與也處于焦慮狀況的病人接觸。
(4)確定病人是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。
7、有廢用綜合征的危險
【護理措施】
1、幫助交換身體姿勢，經常從一側翻向另一側。
2、鼓勵做深呼吸和控制咳嗽的練習。
3、維持常規(guī)的排便型態(tài)。
4、預防壓瘡：
5、進行關節(jié)活動鍛煉(次數依個體情況而定)。
8、軀體移動障礙
【護理措施】
1、指導病人對沒受影響的肢體實施主動的全關節(jié)活動的鍛煉。
(1)對患肢實施被動的全關節(jié)活動的鍛煉。
(2)從主動的全關節(jié)活動的鍛煉到功能性的活動要求逐漸進行。
2、講解活動的重要性。
3、鼓勵病人使用健側手臂從事自我照顧的活動，并協助患側被動活動。
4、臥床期間協助病人生活護理。
5、鼓勵適當使用輔助器材。
6、勤翻身，保持皮膚完整，預防墜積性肺炎。
7、預防便秘
9、意識障礙
1、建立并保持呼吸道通常，取側臥位并頭偏向一側，及時清理呼吸道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。
2、定時檢測生命體征，按醫(yī)囑嚴密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對光反射，動態(tài)檢測與評估格拉斯意識障礙指數及反應程度，了解意識情況，發(fā)生變化立即通知醫(yī)生，按要求記好特別護理記錄。
3、適當的肢體活動，定時給予肢體被動活動與按摩，保持肢體功能位。
4、維持水電解質的平衡，給予營養(yǎng)支持，計錄出入量，不能經口進食患者必要時給予鼻飼
5、維持正常排泄，注意觀察病人的尿量及排便情況，必要時遵醫(yī)囑給予藥物治療。保持會陰部清潔，每日會陰沖洗。
6、降低顱內壓：無禁忌抬高床頭，遵醫(yī)囑給予脫水劑
7、安全護理，躁動患者應加以床擋或約束帶約束
10、護理知識缺乏
【護理措施】
1、評估患者缺乏哪方面知識，給予解釋或指導。
2、做好入院宣教及疾病相關知識指導
3、使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。講述的內容要深入淺出，從熟悉、具體的知識到不太熟悉或抽象的概念過渡。
4、記錄學習的進步情況，對學習效果給予肯定和鼓勵。
11、語言溝通障礙
【護理措施】
1、和病人建立非語言的溝通信息。
(1)利用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點頭、鈴聲。
(2)使用帶圖或文字的小卡片表達常用的短語。
(3)鼓勵病人利用姿勢和手勢指出想要的東西。
2、把信號燈放在病人手邊。
3、鼓勵病人說話，病人進行嘗試和獲得成功時給予表揚。
4、當病人有興趣試溝通要耐心聽。
5、每日進行非語言溝通訓練。
6、與病人交流時，使用簡潔語句，語速放慢，重復關鍵詞。
7、訓練語言表達能力，從簡單的字開始，循序漸進。
8、提供病人認字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。
9、鼓勵熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護人員有效的溝通。
10、用語言表達病人對不能溝通的失望感，并解釋護士和病人雙方都需要有耐心。
11、把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。
12、利用能促進聽力和理解的因素，如面對面，減少背景噪音，利用接觸或手勢協助交流。
12、自理缺陷
【護理措施】
1、急性期臥床期間協助病人洗漱進食、大小便及個人衛(wèi)生等生活護理。
2、將病人經常使用的物品放在易拿取的地方。
3、將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復。
4、指導病人及家屬制定并實施切實可行的康復計劃，協助病人進行力所能及的自理活動。
5、做好患者心理護理，增強患者戰(zhàn)勝疾病信心
13、焦慮/恐懼
【護理措施】
1、評估焦慮程度及原因。
2、幫助病人認識焦慮，學習或解決問題，做好心理護理。
3、轉移患者注意力，減輕焦慮的措施(如：聽音樂、放松訓練、按摩)
14、有感染的危險
【護理措施】
1、確定潛在感染的部位。
2、監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征。
3、監(jiān)測病人化驗結果。
4、指導病人/家屬認識感染的癥狀、體征。
5、幫助病人/家屬找出會增加感染危險的因素。
6、幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計劃。
7、指導并監(jiān)督搞好個人衛(wèi)生;對病人進行保護性隔離的各項措施;加強各種管道護理，仔細觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質。
8、各種操作嚴格執(zhí)行無菌技術，避免交叉感染。
9、給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。
10、根據病情指導病人做適當的活動，保持正確體位。
11、觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現(如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等)
15、清理呼吸道無效
【護理措施】
1、保持室內空氣新鮮，每日通風2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。
2、保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。
3、經常檢查并協助病人擺好舒適的體位。
4、如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。
5、排痰前可協助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內。
6、向病人講解排痰的意義，指導他有效的排痰技巧：
7、如果咳嗽無效，必要時備吸引器吸痰
8、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預防痰液干燥。
9、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。
10、做口腔護理
11、保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預測病人是否需要氣管插管。
16、有皮膚完整性受損的危險
【護理措施】
1、評估病人皮膚狀況。
2、維持足夠的體液攝入以保持體內充分的水分。
3、制定翻身表，至少2小時翻身拍背。
4、病情允許，鼓勵下床活動。
5、避免局部長期受壓，翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。
6、避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。
7、使用壓力緩解工具：質量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。
17、體溫升高
【護理措施】
1、監(jiān)測病人體溫變化，查找引起患者體溫升高原因。
2、體溫>37.5℃以上，即采取降溫措施，物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰塊、冰帽、冰毯，遵醫(yī)囑用藥。
3、降溫30分鐘后復測體溫并記錄。
4、鼓勵病人多飲水，進食清淡、易消化、高熱量飲食，以補充機體消耗的熱量和水分。
18、疼痛
【護理措施】
1、評估疼痛性質、部位、持續(xù)時間等。
2、向病人解釋引起疼痛的原因，指導病人避免疼痛的誘發(fā)因素。
3、密切觀察有無心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。
4、指導病人采用放松技術，如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。
5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。
19、吞咽障礙
【護理措施】
1、觀察病情變化，了解吞咽困難的原因，實施對癥護理，告訴患者注意事項，并做好解釋工作，配合醫(yī)生做出正確判斷
2、根據病情鼓勵患者進流質或半流質，但應少食多餐，避免粗糙，過冷、過熱和有刺激的食物，
3、根據醫(yī)囑靜脈補充調價營養(yǎng)
4、心理護理，心理上給予安慰，耐心地向患者講明疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及康復過程，幫助患者了解病情，正確指導進食的方法及應配合的體位，消除病人恐懼心理，使病人積極地進食，配合治療，以期改善吞咽困難的癥狀。
5、加強基礎護理：口腔護理
20、有誤吸的危險
【護理措施】
1、 評估患者是否存在誤吸的危險
2、 體位：無禁忌癥抬高床頭，昏迷患者取頭偏向一側
3、 盡量選用小管徑鼻飼管，有胃管患者鼻飼簽前應評估胃管是否在位通暢，鼻飼時應控制鼻飼的量，緩慢輸注
4、 減少胃內容物的潴留，促進胃排空，
5、 及時清理口腔及呼吸道分泌物
21、有受傷的危險
【護理措施】
1、創(chuàng)造安全安靜環(huán)境，床頭警示標牌，予床欄保護
2、患者活動時有人陪伴
3、嚴格交接班、按時巡視病房
22、潛在并發(fā)癥
有加重出血的危險，與血小板減低有關
【護理措施】
(1)病情觀察：注意觀察病人出血發(fā)生的部位、發(fā)展，及時發(fā)現新的出血、重癥出血。結合相關輔助檢查結果，做出正確判斷，防止自發(fā)性出血(顱內)，高熱可增加病人出血的危險。
(2)一般護理：
①減少活動。血小板﹤20×109/L，須絕對臥床休息。
②協助做好各種生活護理，勤剪指甲等。
③各項護理操作輕柔。減少注射次數，避免用力拍打，止血帶過緊和時間過長，拔針后適當延長按壓時間。
④皮下注射及采血后局部按壓時間要長，有硬結、淤血可用喜療妥局部涂敷每日2-3次。
⑤防止鼻出血，室內空氣濕潤，避免用手捂鼻。少量出血時可用1%腎腺填塞，并局部冷敷。
⑥防止口腔、牙齦出血，忌剔牙，食煎炸、帶刺質硬食物。
⑦顱內出血的預防：病人突然出現頭痛、視力模糊、呼吸急促，提示有顱內出血，預防性輸注血小板，一旦發(fā)生，及時與醫(yī)生聯系，并做好相關急救工作。
⑧給予患者流質或者半流質飲食，保持患者大便通暢，防止大便干結引起出血不止，必要時給予開塞露灌腸。
23、潛在并發(fā)癥
有窒息的危險，與咯血有關
【護理措施】
(1)心理安慰
(2)安靜休息 宜臥床休息，保持安靜。
(3)藥物應用
1止血藥物：咯血量較大者常用腦垂體后葉素5～10U加入10%葡萄糖液40ml緩慢靜脈推注，或繼續(xù)用腦垂體后葉素10～0U加入10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。該藥有收縮血管和子宮平滑肌的作用，因此冠心病、高血壓及妊娠者禁用。注意觀察用藥不良反應。
2鎮(zhèn)靜劑：對煩躁不安者常用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮5～10mg肌注。，禁用嗎啡、派替定，以免抑制呼吸。
3鎮(zhèn)咳劑：大咯血伴劇烈咳嗽時用可待因口服或皮下注射，年老體弱、肺功能不全者慎用。
(4)飲食 大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進少量涼或溫的流質飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。
(5)窒息的預防及搶救配合 應向病人說明咯血時不要屏氣，否則易誘發(fā)喉頭痙攣，出血引流不暢形成血塊，造成呼吸道阻塞。應盡量將血輕輕咯出，以防窒息。準備好搶救用品。密切觀察病情變化，注意有無窒息先兆。一旦出現窒息，立即置病人于頭低足高位，輕拍背部以利血塊排出;或迅速用負壓機械吸引，以清除呼吸道內積血，必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。氣道通暢后，若病人自主呼吸未恢復，應行人工呼吸，給高流量吸氧或按醫(yī)囑應用呼吸中樞興奮劑。同時仍需密切觀察病情變化，警惕再窒息的可能。
第四篇: 內科護理診斷及護理措施
1、協助醫(yī)生做好對病人及其家屬的咨詢、輔導、接診和治療工作。對病人要有高度的同情心，體貼愛護、主動熱情，表情親切，說話溫和，工作耐心細致，有問必答，不與病人爭吵。
2、執(zhí)行醫(yī)囑及護理技術操作;注意巡視、觀察病情及輸液情況，發(fā)現異常及時報告醫(yī)師;協助新入、手術、急、危重病人的處理;負責備血、取血，護送危重病人外出檢查。
3、經常性地深入病房和病人交流，以獲得有關病人病情的信息，了解病人的疑慮，及時解決病人存在的問題，給予心理支持和人文關懷，向家屬和病人解釋病癥的原因、治療原則、注意事項并進行飲食生活指導、健康教育指導。
4、加強醫(yī)學及護理新知識的學習，重點學習本科室的相關知識，比如，本科常見病的發(fā)病原因、病理、生理機制，治療、預防護理，多看本科室每個病人的病歷、治療經過、療效及各項化驗指標，對本科室每個病人的病情用藥治療了如指掌，在進行治療護理查對時，做到心中有數。
第五篇: 內科護理診斷及護理措施
腫瘤科常見護理診斷
1、 恐懼、焦慮：與擔心疾病預后有關
2、 營養(yǎng)失調----低于機體需要量
與化療藥物副作用引起食欲不振、惡心、嘔吐致進食減少有關
與腫瘤的慢性消耗有關
肝功能異常影響消化功能有關 (1) (2) (3)
3、 自我形象紊亂：(1)與乳腺切除有關
(2)與腹部結腸造口的建立，排便方式改變有關
4、 知識缺乏：(1)置管相關知識缺乏
(2)化療相關知識缺乏
5、 氣體交換受損：與腫瘤堵塞大氣管，肺氣體交換面積減少有關
6、 舒適的改變：(1)疼痛：與腫瘤侵犯周圍組織有關
(2)惡心、嘔吐：與化療藥物的副作用有關
(3)便秘：與止吐藥的副作用有關
7、 體溫過高：與感染或腫瘤有關
8、 體液過多：與肝硬化門脈高壓和白蛋白合成減少有關
9、 軀體移動受限：與肝動脈插管術后體位限制有關
10、 潛在并發(fā)癥：(1)出血：與化療后骨髓抑制有關
(2)高尿酸血癥：與化療副作用有關
(3)窒息：與腫瘤壓迫氣管有關
(4)感染：與化療后骨髓抑制有關
(5)靜脈炎：與化療藥物刺激有關
11、 口腔粘膜完整性受損：與化療副作用有關
12、 PICC及CVC導管效能降低的可能
13、 輸液模式改變
主要護理措施
一、護理診斷：知識缺乏——缺乏置管相關知識
護理措施：1.向患者講解有關深靜脈置管的必要性、步驟、作用及其重要性
2.向其介紹其他置管病人，借助實例減輕患者的心理負擔
3.講解術中配合要點及術后注意事項，
4.穿刺完畢讓病人了解并學會檢查導管置入的深度，指導患者每日自我觀察
導管情況
5.告知患者每周進行沖管封管兩次，更換敷貼一次，如有卷邊、起皺、或洗
澡等立即更換敷貼
6.加強交接班，確保導管在位通暢。
二、知識缺乏：缺乏化療相關知識
護理措施：1.向患者及家屬說明化療的目的及意義，告知患者此次采用的化療方案名稱
及化療周期
2.向患者及家屬介紹化療藥物的藥名、作用及可能出現的毒副作用，以及這
些毒副作用的應對措施
3.指導患者在化療期間進食清淡，營養(yǎng)豐富的高熱量、高維生素、高蛋白易
消化的飲食，保證患者的營養(yǎng)支持，并特別注意多飲水，每日飲水不少于
1500ml
4.指導患者保持良好的口腔衛(wèi)生，飯后漱口，早晚刷牙，如有破潰或霉菌
感染等給予對癥處理
5.告知患者病房要控制陪探，每日開窗通風二次，每次30分鐘，避免接觸
有呼吸道感染或傳染病者
三、軀體移動受限：與肝動脈插管術后體位限制有關
護理措施：1、向患者講解肢體制動的重要性，取得患者的配合
2、術前指導患者練習床上大小便
3、定時巡視病人，密切觀察術側下肢末梢血運及足背動脈搏動情況，注意
穿刺點有無出血現象，皮膚顏色及溫度等，發(fā)現異常及時處理
4、患者臥床期間，協助做好生活護理，
5、保持傳呼系統(tǒng)功能良好，告知患者有事及時按信號鈴，做到隨叫隨到
四、PICC及CVC導管效能降低的可能
護理措施:1、置管及維護過程應該嚴格按操作規(guī)程進行，并嚴格遵守無菌原則
2、嚴格交接班，每班嚴密觀察穿刺局部有無紅、腫、熱、痛或硬結，經常觀
察輸液的速度，若發(fā)現異常及時查明原因并妥善處理
3、妥善固定導管，穿刺24小時后換藥一次，以后每周更換一至二次，被污
染、出汗多、潮濕松動時應隨時更換，可來福接頭每7-10天更換一次
4、給藥前后進行正確的沖、封管，保持管道通暢
5、告知患者日常生活注意事項
1) 指導其每日觀察穿刺局部的情況，如有異常及時告知醫(yī)護人員
2) 術側手握拳每小時10次以上
3) 避免術側肢體受壓、提重物、做引體向上等負重鍛煉
4) 每日多飲水不少于1500ml
6、帶管出院者指導患者按時到醫(yī)院進行沖管、換貼膜及接頭等維護，并告知
門診時間。
五、輸液模式改變
護理措施：1、評估患者靜脈置管的方式，留置時間及穿刺點的局部情況
2、輸液前應先抽回血，確認導管在位通暢后方可進行輸液
3、給藥前后進行正確的沖、封管，保持管道通暢，使用大于10ml的注射
器沖封管，不可暴力沖管，輸注脂肪乳等高粘性藥物后應先用20ml生
理鹽水沖管，再接其他輸液
4、輸液過程中，定時巡視病人，密切觀察輸液的速度，若發(fā)現流速明顯
降低應及時查明原因并妥善處理
5、妥善固定好導管，避免活動時牽動導管
6、按時進行導管維護，并嚴格遵守無菌原則
中午班工作流程
1、07:00準時到班參加晨間護理，及時更換污染床單被服，保持床單元及病房整潔，物品規(guī)范。
2、嚴格遵循無菌操作進行化療藥物的配置并簽全名，對需要避光、特殊輸液器的藥物進行區(qū)別，及時清理凈化臺。
3、協助護理班更換輸液，巡視病房，發(fā)現異常及時匯報醫(yī)生處理。
4、核對長期輸液卡，并在瓶簽上標明輸液總瓶數及輸液順序，認真核對發(fā)現疑問必須問清楚(如皮試結果等)。
5、嚴格按查對制度貼好長期大型輸液，及時應鈴。
6、與護理班做好中午的床頭交接班工作，包括病人的病情、輸液、治療情況。
7、檢查本班所剩的輸液，如有疑問及時問清楚，進行必要的藥物配置。
8、按護理級別巡視病房，嚴密觀察病情變化，了解治療反應，如有異常及時匯報醫(yī)生，做好應急處理，并記錄。
9、負責長期肌肉注射，對外出及特殊情況未執(zhí)行的做好標記與護理班做好交班。
10、填寫中午的護理記錄，與護理班做好床頭交接班。
每周工作重點：
周一、四：更換膏缸，檢查儀器性能、保持清潔，應急燈充電。
周二：更換消毒液，打掃治療室。領取外用消毒用品(碘伏、84、手消毒液等)
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2025-04-16 
