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　　無論在學(xué)習(xí)或是工作中,大家都經(jīng)常接觸到論文吧,論文對(duì)于所有教育工作者,對(duì)于人類整體認(rèn)識(shí)的提高有著重要的意義。下面是小編為大家整理的醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)論文【8篇】，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。

【篇一】醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)論文

本科生畢業(yè)論文(設(shè)計(jì))

題 ? ?目：妊娠期糖尿病孕婦的血小板

五項(xiàng)參數(shù)變化分析

姓 ? ?名 ? 梁佩秋

指導(dǎo)教師 ? 朱春燕

二級(jí)學(xué)院 ? 公共衛(wèi)生學(xué)院

專 ? ?業(yè) ? 預(yù)防醫(yī)學(xué)

年 ? ?級(jí) ? 2011級(jí)

學(xué) ? ?號(hào) ? 2011115030

2016年 5 月 20 日

中文摘要………………………………………………………… （1）

英文摘要………………………………………………………… （2）

前 ? ?言………………………………………………………… （3）

材料與方法……………………………………………………… （4）

結(jié) ? ?果………………………………………………………… （6）

討 ? ?論………………………………………………………… （9）

結(jié) ? ?論………………………………………………………… （10）

參考文獻(xiàn)………………………………………………………… （11）

附 ? ?錄………………………………………………………… （12）

致 ? ?謝………………………………………………………… （13）

誠(chéng)信聲明………………………………………………………… （14）

妊娠期糖尿病孕婦的血小板五項(xiàng)參數(shù)變化分析

學(xué) ? ?生：梁佩秋

指導(dǎo)教師：朱春燕

摘 ?要

目的 分析妊娠期糖尿病孕婦的血小板五項(xiàng)參數(shù)變化。方法 以2011年11月~2012年12月廣州市婦女兒童醫(yī)療中心住院分娩的孕婦為研究對(duì)象，采用現(xiàn)況調(diào)查的方法，收集并分析孕婦的孕周、年齡、血小板五項(xiàng)參數(shù)等，采用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)等方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 共收集了妊娠期糖尿病孕婦40例，正常妊娠孕婦253例。孕中期妊娠期糖尿孕婦組較正常妊娠孕婦組的PDW降低、PCT升高；孕晚期妊娠期糖尿孕婦組較正常妊娠孕婦組的PDW、MPV、P-LCR升高，PCT降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

【篇二】醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)論文

本科生畢業(yè)論文(設(shè)計(jì))

題 ? ?目：妊娠期糖尿病孕婦的血小板

五項(xiàng)參數(shù)變化分析

姓 ? ?名 ? 梁佩秋

指導(dǎo)教師 ? 朱春燕

二級(jí)學(xué)院 ? 公共衛(wèi)生學(xué)院

專 ? ?業(yè) ? 預(yù)防醫(yī)學(xué)

年 ? ?級(jí) ? 2011級(jí)

學(xué) ? ?號(hào) ? 2011115030

2016年 5 月 20 日

目 ?錄

中文摘要………………………………………………………… （1）

英文摘要………………………………………………………… （2）

前 ? ?言………………………………………………………… （3）

材料與方法……………………………………………………… （4）

結(jié) ? ?果………………………………………………………… （6）

討 ? ?論………………………………………………………… （9）

結(jié) ? ?論………………………………………………………… （10）

參考文獻(xiàn)………………………………………………………… （11）

附 ? ?錄………………………………………………………… （12）

致 ? ?謝………………………………………………………… （13）

誠(chéng)信聲明………………………………………………………… （14）

妊娠期糖尿病孕婦的血小板五項(xiàng)參數(shù)變化分析

學(xué) ? ?生：梁佩秋

指導(dǎo)教師：朱春燕

摘 ?要

目的 分析妊娠期糖尿病孕婦的血小板五項(xiàng)參數(shù)變化。方法 以2011年11月~2012年12月廣州市婦女兒童醫(yī)療中心住院分娩的孕婦為研究對(duì)象，采用現(xiàn)況調(diào)查的方法，收集并分析孕婦的孕周、年齡、血小板五項(xiàng)參數(shù)等，采用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)等方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 共收集了妊娠期糖尿病孕婦40例，正常妊娠孕婦253例。孕中期妊娠期糖尿孕婦組較正常妊娠孕婦組的PDW降低、PCT升高；孕晚期妊娠期糖尿孕婦組較正常妊娠孕婦組的PDW、MPV、P-LCR升高，PCT降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

【篇三】醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)論文

XX學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院201x屆畢業(yè)生

畢業(yè)論文

20例急性百草枯中毒臨床分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

學(xué) ? ?院： 臨床醫(yī)學(xué)院

專 ? ?業(yè)： 臨床醫(yī)學(xué)

姓 ? ?名： **x

年級(jí)、班級(jí)：200x級(jí)x班

學(xué) ? ?號(hào)： 201**01x01

指導(dǎo)教師：某城市中心醫(yī)院

制表日期： 201x年x月x日

臨床醫(yī)學(xué)院本科學(xué)生畢業(yè)論文指導(dǎo)教師評(píng)審表

選 ? ?題

20例急性百草枯中毒臨床分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

論文形式

□1、病例報(bào)告； ?□2、論著； ?□3、綜述； ? ?■4、其它。

專 ? 業(yè)

臨床醫(yī)學(xué)

年級(jí)(班)

200x級(jí)臨床x班

指導(dǎo)教師及職稱

起止日期

201x年x月19日- 201x年x月29日

選題是否符合專業(yè)

■1符合； ?□2基本符合； ?□3不符合。

是否按計(jì)劃完成

■1完成； ?□2基本完成； ?□3未完成。

基本評(píng)價(jià)：

主要問題及建議：

成 ?績(jī) ?評(píng) ?定 （總分：100分）

總分

執(zhí)行計(jì)劃（20）

真實(shí)、達(dá)理

（20）

文檔齊全、規(guī)范

（20）

數(shù)據(jù)（結(jié)果）準(zhǔn)確

（20）

工作嚴(yán)謹(jǐn)、態(tài)度認(rèn)真

（20）

指導(dǎo)教師簽字：

年 ? 月 ? 日

20例急性百草枯中毒臨床分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

X**

(XX學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院0x級(jí)臨床x班)

摘 ? ? 要

背景和目的：

百草枯(paraquat，PQ)，化學(xué)名字l，1’一二甲基一4，4’一聯(lián)吡啶二氯化物【1】，該除草劑發(fā)明于1955年，在1962年上市銷售【2】，目前市場(chǎng)上有幾種商品俗名，即克蕪蹤；對(duì)草快；百草枯肺；克草王；克草靈；泊拉夸特；可滅蹤[3][4]。PQ20%的水溶液多為市售產(chǎn)品，屬于接觸性低毒速效除草劑。是我們廣大農(nóng)村及世界上廣泛使用的除草毒物，它對(duì)人畜具有高毒性【5】，直接皮膚接觸或常規(guī)農(nóng)間作業(yè)誤吸其毒性較低，但誤服或經(jīng)胃腸道吸收則危害較大，可在短期內(nèi)造成多器官功能衰竭及死亡【6】，其主要的靶器官為肺，因而能短期內(nèi)引起肺部的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致其不可逆的肺纖維化，最終大部分患者在數(shù)天數(shù)周內(nèi)死亡。其毒性引起的病死率很高，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道病死率不一，國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道其病死率高達(dá)80％以上【7】，其病死率暫時(shí)難以界定【8】【9】，百草枯攝入人體可使多種重要器官出現(xiàn)損傷，最為首要的損傷為肺損傷，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞受損，肺水腫，炎癥浸潤(rùn)，晚期肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)纖維化，即“百草枯肺”【10】，是急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的一種形式，也是百草枯中毒的主要死因。百草枯經(jīng)攝入后，人口服的半數(shù)致死量約為30～50mg/Kg(20%溶液10-15ml)【11】【12】 。百草枯中毒機(jī)制尚不完全的明確，目前有觀點(diǎn)認(rèn)為：組織細(xì)胞及介質(zhì)瀑布樣效應(yīng)及微循環(huán)障礙導(dǎo)致急性肺部炎癥反應(yīng)是肺纖維化的一個(gè)重要機(jī)制【6】，也有學(xué)者認(rèn)為其毒性主要是自由基對(duì)肺的氧化損傷所致【12】【13】【14】，由于損傷機(jī)制的不明確，目前百草枯中毒尚無行之有效的特效解毒劑，只能對(duì)癥采取相關(guān)的綜合診療方案，傳統(tǒng)的治療包括：洗胃、抗氧化劑、血凈化、利尿等，但這些措施均達(dá)不到滿意的排毒與解毒的效果【8】。近年來對(duì)急性百草枯中毒的研究及認(rèn)識(shí)較前有所提高，但對(duì)其中毒的臨床表現(xiàn)、影像依據(jù)、治療等的綜合分析相對(duì)較少。故本文重點(diǎn)主要是結(jié)合某城市中心醫(yī)院2012年8月-2013年4月期間重癥醫(yī)學(xué)科收住患者，探討急性百草枯中毒的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、治療等。由于該病的診斷離不開服毒史，因此診斷不列為此次探討目的。

方法：

收集某城市中心醫(yī)院201x年8月-20**年4月期間收治的20例急性百草枯中毒的臨床病例資料，通過對(duì)該病的回顧性分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)來探討該病的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、治療等情況。

結(jié)果：

20例均診斷為急性百草枯中毒，1例既往有服用敵敵畏的病史，1例合并2型糖尿病,1例有糖尿病病史，1例合并中上腹刀刺傷（自殺未遂后于第二天口服），1例因家庭矛盾口服，20例中有5例系誤服（口渴及醉酒、年齡小所致），男性4例，女性16例，發(fā)病年齡介于12-52歲。都為首次就診，20例都為急重癥病例，除兩例服用劑量不詳外，其余最低口服劑量為10ml，最多者高達(dá)450ml。住院周期最長(zhǎng)6天，全為自動(dòng)出院，隨訪死亡率高達(dá)100%。

結(jié)論：

急性百草枯中毒是一類常見的疾病，臨床表現(xiàn)多樣，可累及消化道、腎臟、肝臟、心臟等全身多個(gè)器官及系統(tǒng)，并且死亡率很高，治療復(fù)雜，費(fèi)用自然昂貴。缺乏特效解毒藥物，難以取得滿意的治療效果。

關(guān)鍵詞：百草枯 ?臨床表現(xiàn) ?影像學(xué)表現(xiàn) ? ?治療

資料和方法

一般資料：

20例均為急性百草枯中毒，1例既往有服用敵敵畏的病史，3例合其他疾病，1例因家庭矛盾口服，5例系誤服，男性4例，女性16例，發(fā)病年齡介于12-52歲。都為首次就診，20例都為急重癥病例，除兩例服用劑量不詳外，其余最低口服劑量為10ml，最多者高達(dá)450ml。中毒時(shí)間1小時(shí)到3天不等，住院周期最長(zhǎng)6天，全為自動(dòng)出院，隨訪死亡率高達(dá)100%。

臨床表現(xiàn)：

20例患者中，19例有明顯的惡心嘔吐癥狀，2例尿液顏色變成紫色或顏色改變，4例出現(xiàn)肌鈣蛋白明顯升高，1例患者住院時(shí)已經(jīng)瞳孔散大，2例患者訴轉(zhuǎn)運(yùn)過程中上腹部疼痛。其中一例感全身乏力、惡心、嘔吐、口干，急查血提示：百草枯尿液檢測(cè)試劑提示大于100ug/ML。20例患者中除1例有瞳孔大小明顯改變外，其余未見明顯改變。1例出現(xiàn)嘔吐清水樣物質(zhì)外，“百草枯”尿檢呈黑色。酒后誤服1例，百草枯尿液檢測(cè)：大于或等于30ug/mL。最小患者12歲，病程中，精神差，呼吸頻率快，氧飽和度持續(xù)下降。

治療措施：

20例患者轉(zhuǎn)入后都予以心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，監(jiān)控血壓、血糖，抑酸、化痰、補(bǔ)液、解毒、激素減輕肺泡炎性反應(yīng)，導(dǎo)瀉、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。20例患者入院后具體以如下醫(yī)囑處理：常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征（包括CVP），留置導(dǎo)尿管，PPI質(zhì)子泵抑制劑（泮托拉唑鈉40mg qd），給予補(bǔ)鉀及復(fù)合維生素，環(huán)磷酰胺0.5g qd，鹽酸氨溴索注射液1000mg qd ，還原型谷光甘肽針1.2g qd，乳糖酸阿奇霉素0.5g qd，甘露醇125ml+硫酸鎂15g q4h，依達(dá)拉奉注射液30mg q12h，康復(fù)新液15ml，口含，q4h，血必凈注射液100ml q12h，活性炭60g加入蒙脫石散中口服，q4h。部分患者還予以特布他林及氨溴索等對(duì)癥予以霧化吸入。為了防止肺部罹患相關(guān)的并發(fā)癥，20例患者都予以甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強(qiáng)龍）1.0g qd。部分患者依據(jù)病情還加入了肌酐、ATP、輔酶A、利尿劑等藥物。

預(yù)后情況：

20例患者都為自動(dòng)出院，跟蹤隨訪，死亡率高達(dá)100%。

討論

1.1百草枯的物理化學(xué)性質(zhì)

百草枯（paraquat，PQ）是廣大農(nóng)村使用的是其20%的水溶液，俗稱克蕪蹤，化學(xué)上稱其：1，1一二甲基一4，4-聯(lián)吡啶陽(yáng)離子鹽，通常制成二氯化物，或二硫酸甲酯。其純品為白色結(jié)晶【15】【4】，百草枯的二氯化物分子式：C12H14N2Cl2，分子量257.2，其化學(xué)結(jié)構(gòu)式如下【16】：

其結(jié)構(gòu)模式圖如下【17】：

百草枯的純品為白色的晶體，其工業(yè)品為黃色的固體，根據(jù)相似相溶的原理，故而百草枯易溶于水，20%的百草枯水溶液呈現(xiàn)藍(lán)綠色，這也是我們洗胃時(shí)，部分患者可以洗出藍(lán)綠色或草綠色胃內(nèi)容物的原因。百草枯不易揮發(fā)，不溶于烴類，微溶于低級(jí)醇及丙酮類有機(jī)化合物中，在酸性及中性溶液中穩(wěn)定，遇堿則水解，遇紫外線分解，表面活性陰性離子及惰性粘土能使其鈍化，對(duì)金屬有一定的腐蝕性。百草枯不易燃，不易爆，25℃時(shí)儲(chǔ)存穩(wěn)定性2年以上。以二價(jià)陽(yáng)離子形式存在，接觸土壤后較快失去殺草活性，無殘留，不會(huì)損害植物根部，也不污染環(huán)境【18】。

1.2百草枯的使用及現(xiàn)狀

百草枯是一種速效觸殺型滅殺性的除草劑，其殺草速度快，雜草葉片受藥后2～3小時(shí)即可變色枯死，對(duì)一年生和二年生雜草防除效果較好。但不能殺死多年生雜草的地下深根部分。無傳導(dǎo)作用只能使接觸藥物部位受害，不能穿透栓質(zhì)化樹皮。可用于田間滅草和行間滅草【19】【20】[23]。百草枯于1882年發(fā)現(xiàn)，合成于十九世紀(jì)，最初作為氧化還原指示劑。1962年，作為除草劑用于農(nóng)業(yè)。由于百草枯與土壤接觸后迅速滅活，無大氣污染和殘留，而廣泛在全世界迅速推廣使用【21】。目前120余個(gè)國(guó)家和地區(qū)的50余種作物上大量使用，百草枯的需求量主要在發(fā)展中國(guó)家，約占70%，亞洲的使用量占到45％。我國(guó)是其使用大國(guó)，每年使用量約在6000噸以上，而且用量有升高趨勢(shì)。由于百草枯的劇毒性和無特殊解毒藥，在中毒后導(dǎo)致的高死亡率和肺纖維化，成為臨床醫(yī)學(xué)尤其是急救醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

1.3百草枯中毒毒理及臨床表現(xiàn)

百草枯屬中等毒類農(nóng)藥，人口服的半數(shù)致死量約為30～50mg/Kg(20%溶液10-15ml)【11】【12】，大鼠經(jīng)口LD50為110～150mg／kg；可經(jīng)消化道、皮膚和呼吸道等吸收。百草枯為非揮發(fā)性農(nóng)藥，一般人畜很難經(jīng)呼吸道誤吸中毒；皮膚接觸，尤其是薄弱皮膚。如陰囊、會(huì)陰等部位污染，?？芍卸?，引起全身中毒癥狀。其中口服為其是最主要途徑，此途徑吸收率約為5％～15％，吸收后很短時(shí)間（通常兩小時(shí)）在血漿中濃度達(dá)到最高值，并很快分布到全身各個(gè)系統(tǒng)，以肺含量較高，存留時(shí)間最長(zhǎng)。百草枯在體內(nèi)僅有部分被降解，大多在2天內(nèi)以原形經(jīng)腎臟隨尿排出，亦可少量從糞便排出。百草枯中毒的機(jī)制目前尚不完全明了，可能與超氧陰離子的產(chǎn)生有關(guān)。通常認(rèn)為百草枯是一電子受體，經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的氧化還原反應(yīng)，生成大量活性自由基，引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，造成細(xì)胞的氧化性損害；由于肺泡細(xì)胞對(duì)百草枯具有主動(dòng)攝取和蓄積特性，故肺臟損傷為最突出表現(xiàn)【22】是導(dǎo)致肺部纖維化的一個(gè)重要機(jī)制，這也為臨床治療提供了一些依據(jù)。

1.3.2 臨床表現(xiàn)

（一）評(píng)價(jià)分度： ? ? ? ? 百草枯中毒分級(jí)【24】

（二）百草枯中毒的毒性表現(xiàn)：具體毒性表現(xiàn)可參閱曹毅，盧慶生主編的相關(guān)著作【25】，在此不予以贅述。

（三）局部刺激臨床表現(xiàn)：(1)皮膚接觸：可引起接觸性皮炎，重者出現(xiàn)灼傷性損害，表現(xiàn)為紅斑、潰瘍、水皰和壞死等，如下圖一。甲床可被嚴(yán)重破壞或甚至脫落。經(jīng)口服中毒的患者。也可出現(xiàn)紅斑。(2)眼部接觸：出現(xiàn)畏光、流淚、異物感、眼痛、結(jié)膜充血和角膜灼傷等病損。(3)呼吸道誤吸：可表現(xiàn)為鼻衄和鼻咽刺激癥狀(噴嚏、咽痛、充血等)及刺激性咳嗽等。(4)經(jīng)口腔誤服：可出現(xiàn)上消化道腐蝕和潰爛【25】，如下圖二。

圖1：百草枯致陰囊皮膚灼傷伴炎性滲出 ?圖2百草枯中毒后早期舌體潰瘍出血

（四）全身表現(xiàn)：

1.呼吸系統(tǒng)：肺損害最為突出【26】，臨床所見有以下3類征象【27】。(1)大量吸收者可于24h內(nèi)迅速出現(xiàn)肺水腫和肺出血，嚴(yán)重者可因此致死，1～2d未致死者隨后可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，再往后則出現(xiàn)遲發(fā)性肺纖維化，兩者均表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，且大多因呼吸衰竭而死亡。(2)非大量吸收者通常于1～2周出現(xiàn)肺損害，可有肺不張、肺部浸潤(rùn)、胸膜滲出，肺功能明顯受損，此后亦發(fā)生肺纖維化。(3)無明顯肺浸潤(rùn)、肺不張和胸膜滲出等病變，為緩慢發(fā)展的肺間質(zhì)浸潤(rùn)或肺纖維化，肺功能損害隨病變的進(jìn)展而加重，最終也可進(jìn)展為呼吸衰竭而死亡。

2. 消化系統(tǒng)：經(jīng)口服中毒的患者有口腔燒灼感，舌、咽、食道及胃黏膜糜爛、潰瘍（如上圖2所示），表現(xiàn)為惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉、吞咽困難，在20例患者中有19例出現(xiàn)了嘔吐癥狀，有兩例伴有轉(zhuǎn)運(yùn)途中的上腹疼痛。嚴(yán)重的百草枯口服患者甚至出現(xiàn)腸麻痹、消化道大出血，部分患者常在中毒后2～3d出現(xiàn)肝損害，更為嚴(yán)重者可致急性肝萎縮【28】。

3.泌尿系統(tǒng)：可有膀胱刺激癥狀和尿量變化，甚至發(fā)生急性腎衰竭（AFR），多發(fā)生于中毒后的2～3d，但也有研究表明百草枯中毒所致的腎損傷具有可逆性【29】。

4.循環(huán)系統(tǒng)：中毒性心肌損害，心電圖S-T段和T波改變，血壓下降，心律失常、心包出血等【30】。

5. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭暈、頭痛、幻覺、昏迷【31】。少部分患者出現(xiàn)抽搐。

6.肌肉系統(tǒng)：可引起肌肉病變，活檢及尸檢可見骨骼肌廣泛退行性變及纖維化。國(guó)內(nèi)也有文獻(xiàn)報(bào)道肌肉注死亡病例，建議肌肉損害患者及早行肌注部位廣泛清創(chuàng)或截肢手術(shù)【32】。

7.其他：可有白細(xì)胞升高、發(fā)熱、腎上腺壞死等。也可出現(xiàn)貧血、血小板減少和高鐵血紅蛋白癥【33】。

1.4影像學(xué)表現(xiàn)（以X線表現(xiàn)討論）

X線檢查：最初不易引起呼吸困難。當(dāng)肺部改變發(fā)生時(shí)，纖維化形成后可出現(xiàn)，隨后呼吸困難導(dǎo)致縱隔積氣。下圖為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的X線片。

5歲魏瑪犬百草枯中毒側(cè)面胸腔X線片，縱隔有積氣存在(箭頭所指)。

人百草枯中毒后胸部X線片提示早期彌漫性磨玻璃樣改變，后期肺間質(zhì)纖維化表現(xiàn)【34】。也可表現(xiàn)為細(xì)斑點(diǎn)狀陰影，可融合呈肺水腫樣【35】 。下圖為20例患者中某例入院后急診胸片。

1.5 治療：本次討論圍繞20例患者治療進(jìn)行，其入院后的醫(yī)囑如下：

長(zhǎng)期醫(yī)囑

重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)

流質(zhì)飲食

病危/重

生命體征和血氧飽和度、CVP監(jiān)測(cè)

吸痰/導(dǎo)尿/動(dòng)靜脈置管

5%G.S100ml+泮托拉唑鈉40mg ivgtt qd

10% KCl15ml+5%G.S500ml+vitc3.0g ivgtt qd

10% KCl15ml+10%G.S500ml+安甲維8.0ml ivgtt qd

5%G.S100ml+甲強(qiáng)龍1.0g ivgtt qd

5%G.S100ml+環(huán)磷酰胺0.5g ivgtt qd

5%G.S100ml+鹽酸氨溴索注射液1000mg ivgtt qd

5%G.S100ml+還原型谷光甘肽針1.2g ivgtt qd

5%G.S100ml+乳糖酸阿奇霉素0.5g ivgtt qd

甘露醇125ml+硫酸錳15g po q4H

5%G.S100ml+依達(dá)拉奉注射液30mg ?ivgtt q12h

康復(fù)新液15ml 口含 q4h

5%G.S100ml+血必凈注射液100ml ivgtt q12h

活性炭60g+蒙脫石散60g+5%G.S200ml 口服 q12h

硫酸特布他林0.25mg+NS2.0ml 霧化吸入 q8h

連續(xù)性血液凈化

關(guān)于百草枯中毒的治療，國(guó)內(nèi)有很多文獻(xiàn)予以報(bào)道，但因其無特效的解毒藥物，故這些措施只能做到對(duì)癥治療，上述治療措施相關(guān)文獻(xiàn)也曾報(bào)道過【36】【37】。對(duì)于百草枯的治療總結(jié)起來有：水化治療、血液凈化、激素治療、免疫平衡治療、免疫抑制、抗氧自由基藥物、對(duì)抗百草枯對(duì)機(jī)體組織的損害、導(dǎo)瀉及口服吸附劑治療、口咽腔及食道損傷治療等【21】。以上醫(yī)囑方案中充分體現(xiàn)了這些措施。此外血必凈治療百草枯中毒方面近年來也有進(jìn)展【7】【8】，個(gè)別地區(qū)也有用泥漿水、白陶土救治急性百草枯中毒成功的案例【38】。百草枯中毒時(shí)常有自由基的生成，這些也為依達(dá)拉奉在這些治療方案中得到認(rèn)可【39】，研究表明：康復(fù)新液對(duì)百草枯染毒上消化道損傷具有治療作用【40】。

總之，在急性百草枯中毒的過程中，及時(shí)、及早處理，反復(fù)血液凈化清除毒物，盡早對(duì)抗氧化損傷，防止肺纖維化及多器官功能衰竭是很重要的，PQ急性中毒的日漸增多和高病死率，，使得研究其特效解毒治療成為當(dāng)務(wù)之急。為了能夠降低病死率，減少毒物吸收和排除毒物刻不容緩，特別是在廣大農(nóng)村地區(qū)，基層人民對(duì)其了解甚少，中毒事件頻發(fā)，醫(yī)務(wù)人員不能被一時(shí)的病情平穩(wěn)所迷惑，應(yīng)盡早采取相關(guān)措施。即使是生命垂危，也應(yīng)積極治療，這樣患者仍然有痊愈的機(jī)會(huì)。

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表1 臨床資料統(tǒng)計(jì)

案例

性別

年齡

主要病史

口服量

備注

1

女

32Y

因“服百草枯約10+毫升3天”轉(zhuǎn)入

約10+ml

轉(zhuǎn)入，病情危重，當(dāng)天自動(dòng)出院

2

女

17Y

服“百草枯1小時(shí)”急診入院

劑量不清

入院，病情重，家屬要求放棄治療于第二天出院

3

男

41Y

因誤服“百草枯”約50ml 11小時(shí)入院

約50ml

入院，病情重，家屬要求自動(dòng)出院，于第二天出院

4

女

21Y

因“服百草枯約100+毫升8+小時(shí)”入院

約100+ ml

入院，病情重，家屬要求自動(dòng)出院，于第二天出院

5

女

36Y

因“服百草枯約50+毫升10+小時(shí)”入院

約50+ml

入院，病情重，家屬要求自動(dòng)出院，于第四天出院

6

女

38Y

因“服“百草枯”約50+ml 10小時(shí)”入院

約50+ml

入院，病情重，家屬要求放棄治療于第二天出院

7

女

18Y

因“服“百草枯”約200ml 4+小時(shí)”入院

約200ml

因家庭矛盾口服，病情危重，當(dāng)天自動(dòng)出院

8

女

27Y

因“服“百草枯”約40ml 6小時(shí)”入院

約40ml

入院，病情危重，當(dāng)天自動(dòng)出院

9

女

45Y

口服“克蕪蹤”約50ml 6小時(shí)入院

約50ml

入院，瞳孔散大，當(dāng)天自動(dòng)出院

10

女

29Y

因“ 服“百草枯”約230ml7小時(shí)”入院

約230ml7

曾經(jīng)有服用敵敵畏史，病前1天自行在中上腹部刀刺傷。當(dāng)天自動(dòng)出院

11

女

43Y

服“百草枯”約50ml 5+小時(shí)入院

約50ml

入院病情危重，當(dāng)天自動(dòng)出院

12

女

12Y

誤服“百草枯”約30ml 2小時(shí)

約30ml

入院病情危重，5天后自動(dòng)出院

13

男

22Y

因口渴誤服““百草枯”約50ml 約8小時(shí)”入院

約50ml

入院，病情危重，當(dāng)天自動(dòng)出院

表2 臨床資料統(tǒng)計(jì)

案例

性別

年齡

主要病史

口服量

備注

14

男

52Y

醉酒后，誤服百草枯（量不詳）約16小時(shí)

不詳

入院，病情危重，家屬要求自動(dòng)出院，于第二天出院

15

女

28Y

因“口服“百草枯”約100ml 5+小時(shí)”入院

100ml

入院，病情危重，家屬要求自動(dòng)出院，于第二天出院

16

女

16Y

因 “口服百草枯20-30毫升7小時(shí)”入院

20-30ml

入院，家屬要求自動(dòng)出院，于第二天出院

17

女

44Y

因“服“百草枯”約100ml8小時(shí)”入院

約100ml

入院，病情危重，家屬要求自動(dòng)出院，于第二天出院

18

女

20Y

因”誤服“百草枯”約50ml 4+小時(shí)”入院

約50ml

入院，病情危重，家屬要求自動(dòng)出院，于第二天出院

19

男

22Y

因服“百草枯”約50ml 4小時(shí)入院

約50ml

入院，病情危重，家屬要求自動(dòng)出院，于第二天出院

20

女

36Y

因“服“百草枯”約450ml 12+小時(shí)”入院

約450ml

入院，病情危重，當(dāng)天自動(dòng)出院

【篇四】醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)論文

畢業(yè)論文臨床醫(yī)學(xué)本科

XX學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院201x屆畢業(yè)生

畢業(yè)論文

20例急性百草枯中毒臨床分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

學(xué) ? ?院： 臨床醫(yī)學(xué)院

專 ? ?業(yè)： 臨床醫(yī)學(xué)

姓 ? ?名： **x

年級(jí)、班級(jí)：200x級(jí)x班

學(xué) ? ?號(hào)： 201**01x01

指導(dǎo)教師：某城市中心醫(yī)院

制表日期： 201x年x月x日

臨床醫(yī)學(xué)院本科學(xué)生畢業(yè)論文指導(dǎo)教師評(píng)審表

選 ? ?題

20例急性百草枯中毒臨床分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

論文形式

□1、病例報(bào)告； ?□2、論著； ?□3、綜述； ? ?■4、其它。

專 ? 業(yè)

臨床醫(yī)學(xué)

年級(jí)(班)

200x級(jí)臨床x班

指導(dǎo)教師及職稱

起止日期

201x年x月19日- 201x年x月29日

選題是否符合專業(yè)

■1符合； ?□2基本符合； ?□3不符合。

是否按計(jì)劃完成

■1完成； ?□2基本完成； ?□3未完成。

基本評(píng)價(jià)：

主要問題及建議：

成 ?績(jī) ?評(píng) ?定 （總分：100分）

總分

執(zhí)行計(jì)劃（20）

真實(shí)、達(dá)理

（20）

文檔齊全、規(guī)范

（20）

數(shù)據(jù)（結(jié)果）準(zhǔn)確

（20）

工作嚴(yán)謹(jǐn)、態(tài)度認(rèn)真

（20）

指導(dǎo)教師簽字：

年 ? 月 ? 日

20例急性百草枯中毒臨床分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

X**

(XX學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院0x級(jí)臨床x班)

摘 ? ? 要

背景和目的：

百草枯(paraquat，PQ)，化學(xué)名字l，1’一二甲基一4，4’一聯(lián)吡啶二氯化物【1】，該除草劑發(fā)明于1955年，在1962年上市銷售【2】，目前市場(chǎng)上有幾種商品俗名，即克蕪蹤；對(duì)草快；百草枯肺；克草王；克草靈；泊拉夸特；可滅蹤[3][4]。PQ20%的水溶液多為市售產(chǎn)品，屬于接觸性低毒速效除草劑。是我們廣大農(nóng)村及世界上廣泛使用的除草毒物，它對(duì)人畜具有高毒性【5】，直接皮膚接觸或常規(guī)農(nóng)間作業(yè)誤吸其毒性較低，但誤服或經(jīng)胃腸道吸收則危害較大，可在短期內(nèi)造成多器官功能衰竭及死亡【6】，其主要的靶器官為肺，因而能短期內(nèi)引起肺部的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致其不可逆的肺纖維化，最終大部分患者在數(shù)天數(shù)周內(nèi)死亡。其毒性引起的病死率很高，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道病死率不一，國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道其病死率高達(dá)80％以上【7】，其病死率暫時(shí)難以界定【8】【9】，百草枯攝入人體可使多種重要器官出現(xiàn)損傷，最為首要的損傷為肺損傷，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞受損，肺水腫，炎癥浸潤(rùn)，晚期肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)纖維化，即“百草枯肺”【10】，是急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的一種形式，也是百草枯中毒的主要死因。百草枯經(jīng)攝入后，人口服的半數(shù)致死量約為30～50mg/Kg(20%溶液10-15ml)【11】【12】 。百草枯中毒機(jī)制尚不完全的明確，目前有觀點(diǎn)認(rèn)為：組織細(xì)胞及介質(zhì)瀑布樣效應(yīng)及微循環(huán)障礙導(dǎo)致急性肺部炎癥反應(yīng)是肺纖維化的一個(gè)重要機(jī)制【6】，也有學(xué)者認(rèn)為其毒性主要是自由基對(duì)肺的氧化損傷所致【12】【13】【14】，由于損傷機(jī)制的不明確，目前百草枯中毒尚無行之有效的特效解毒劑，只能對(duì)癥采取相關(guān)的綜合診療方案，傳統(tǒng)的治療包括：洗胃、抗氧化劑、血凈化、利尿等，但這些措施均達(dá)不到滿意的排毒與解毒的效果【8】。近年來對(duì)急性百草枯中毒的研究及認(rèn)識(shí)較前有所提高，但對(duì)其中毒的臨床表現(xiàn)、影像依據(jù)、治療等的綜合分析相對(duì)較少。故本文重點(diǎn)主要是結(jié)合某城市中心醫(yī)院2012年8月-2013年4月期間重癥醫(yī)學(xué)科收住患者，探討急性百草枯中毒的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、治療等。由于該病的診斷離不開服毒史，因此診斷不列為此次探討目的。

方法：

收集某城市中心醫(yī)院201x年8月-20**年4月期間收治的20例急性百草枯中毒的臨床病例資料，通過對(duì)該病的回顧性分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)來探討該病的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、治療等情況。

結(jié)果：

20例均診斷為急性百草枯中毒，1例既往有服用敵敵畏的病史，1例合并2型糖尿病,1例有糖尿病病史，1例合并中上腹刀刺傷（自殺未遂后于第二天口服），1例因家庭矛盾口服，20例中有5例系誤服（口渴及醉酒、年齡小所致），男性4例，女性16例，發(fā)病年齡介于12-52歲。都為首次就診，20例都為急重癥病例，除兩例服用劑量不詳外，其余最低口服劑量為10ml，最多者高達(dá)450ml。住院周期最長(zhǎng)6天，全為自動(dòng)出院，隨訪死亡率高達(dá)100%。

結(jié)論：

急性百草枯中毒是一類常見的疾病，臨床表現(xiàn)多樣，可累及消化道、腎臟、肝臟、心臟等全身多個(gè)器官及系統(tǒng)，并且死亡率很高，治療復(fù)雜，費(fèi)用自然昂貴。缺乏特效解毒藥物，難以取得滿意的治療效果。

關(guān)鍵詞：百草枯 ?臨床表現(xiàn) ?影像學(xué)表現(xiàn) ? ?治療

資料和方法

一般資料：

20例均為急性百草枯中毒，1例既往有服用敵敵畏的病史，3例合其他疾病，1例因家庭矛盾口服，5例系誤服，男性4例，女性16例，發(fā)病年齡介于12-52歲。都為首次就診，20例都為急重癥病例，除兩例服用劑量不詳外，其余最低口服劑量為10ml，最多者高達(dá)450ml。中毒時(shí)間1小時(shí)到3天不等，住院周期最長(zhǎng)6天，全為自動(dòng)出院，隨訪死亡率高達(dá)100%。

臨床表現(xiàn)：

20例患者中，19例有明顯的惡心嘔吐癥狀，2例尿液顏色變成紫色或顏色改變，4例出現(xiàn)肌鈣蛋白明顯升高，1例患者住院時(shí)已經(jīng)瞳孔散大，2例患者訴轉(zhuǎn)運(yùn)過程中上腹部疼痛。其中一例感全身乏力、惡心、嘔吐、口干，急查血提示：百草枯尿液檢測(cè)試劑提示大于100ug/ML。20例患者中除1例有瞳孔大小明顯改變外，其余未見明顯改變。1例出現(xiàn)嘔吐清水樣物質(zhì)外，“百草枯”尿檢呈黑色。酒后誤服1例，百草枯尿液檢測(cè)：大于或等于30ug/mL。最小患者12歲，病程中，精神差，呼吸頻率快，氧飽和度持續(xù)下降。

治療措施：

20例患者轉(zhuǎn)入后都予以心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，監(jiān)控血壓、血糖，抑酸、化痰、補(bǔ)液、解毒、激素減輕肺泡炎性反應(yīng)，導(dǎo)瀉、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。20例患者入院后具體以如下醫(yī)囑處理：常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征（包括CVP），留置導(dǎo)尿管，PPI質(zhì)子泵抑制劑（泮托拉唑鈉40mg qd），給予補(bǔ)鉀及復(fù)合維生素，環(huán)磷酰胺0.5g qd，鹽酸氨溴索注射液1000mg qd ，還原型谷光甘肽針1.2g qd，乳糖酸阿奇霉素0.5g qd，甘露醇125ml+硫酸鎂15g q4h，依達(dá)拉奉注射液30mg q12h，康復(fù)新液15ml，口含，q4h，血必凈注射液100ml q12h，活性炭60g加入蒙脫石散中口服，q4h。部分患者還予以特布他林及氨溴索等對(duì)癥予以霧化吸入。為了防止肺部罹患相關(guān)的并發(fā)癥，20例患者都予以甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強(qiáng)龍）1.0g qd。部分患者依據(jù)病情還加入了肌酐、ATP、輔酶A、利尿劑等藥物。

預(yù)后情況：

20例患者都為自動(dòng)出院，跟蹤隨訪，死亡率高達(dá)100%。

討論

1.1百草枯的物理化學(xué)性質(zhì)

百草枯（paraquat，PQ）是廣大農(nóng)村使用的是其20%的水溶液，俗稱克蕪蹤，化學(xué)上稱其：1，1一二甲基一4，4-聯(lián)吡啶陽(yáng)離子鹽，通常制成二氯化物，或二硫酸甲酯。其純品為白色結(jié)晶【15】【4】，百草枯的二氯化物分子式：C12H14N2Cl2，分子量257.2，其化學(xué)結(jié)構(gòu)式如下【16】：

其結(jié)構(gòu)模式圖如下【17】：

百草枯的純品為白色的晶體，其工業(yè)品為黃色的固體，根據(jù)相似相溶的原理，故而百草枯易溶于水，20%的百草枯水溶液呈現(xiàn)藍(lán)綠色，這也是我們洗胃時(shí)，部分患者可以洗出藍(lán)綠色或草綠色胃內(nèi)容物的原因。百草枯不易揮發(fā)，不溶于烴類，微溶于低級(jí)醇及丙酮類有機(jī)化合物中，在酸性及中性溶液中穩(wěn)定，遇堿則水解，遇紫外線分解，表面活性陰性離子及惰性粘土能使其鈍化，對(duì)金屬有一定的腐蝕性。百草枯不易燃，不易爆，25℃時(shí)儲(chǔ)存穩(wěn)定性2年以上。以二價(jià)陽(yáng)離子形式存在，接觸土壤后較快失去殺草活性，無殘留，不會(huì)損害植物根部，也不污染環(huán)境【18】。

1.2百草枯的使用及現(xiàn)狀

百草枯是一種速效觸殺型滅殺性的除草劑，其殺草速度快，雜草葉片受藥后2～3小時(shí)即可變色枯死，對(duì)一年生和二年生雜草防除效果較好。但不能殺死多年生雜草的地下深根部分。無傳導(dǎo)作用只能使接觸藥物部位受害，不能穿透栓質(zhì)化樹皮?？捎糜谔镩g滅草和行間滅草【19】【20】[23]。百草枯于1882年發(fā)現(xiàn)，合成于十九世紀(jì)，最初作為氧化還原指示劑。1962年，作為除草劑用于農(nóng)業(yè)。由于百草枯與土壤接觸后迅速滅活，無大氣污染和殘留，而廣泛在全世界迅速推廣使用【21】。目前120余個(gè)國(guó)家和地區(qū)的50余種作物上大量使用，百草枯的需求量主要在發(fā)展中國(guó)家，約占70%，亞洲的使用量占到45％。我國(guó)是其使用大國(guó)，每年使用量約在6000噸以上，而且用量有升高趨勢(shì)。由于百草枯的劇毒性和無特殊解毒藥，在中毒后導(dǎo)致的高死亡率和肺纖維化，成為臨床醫(yī)學(xué)尤其是急救醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

1.3百草枯中毒毒理及臨床表現(xiàn)

百草枯屬中等毒類農(nóng)藥，人口服的半數(shù)致死量約為30～50mg/Kg(20%溶液10-15ml)【11】【12】，大鼠經(jīng)口LD50為110～150mg／kg；可經(jīng)消化道、皮膚和呼吸道等吸收。百草枯為非揮發(fā)性農(nóng)藥，一般人畜很難經(jīng)呼吸道誤吸中毒；皮膚接觸，尤其是薄弱皮膚。如陰囊、會(huì)陰等部位污染，常可中毒，引起全身中毒癥狀。其中口服為其是最主要途徑，此途徑吸收率約為5％～15％，吸收后很短時(shí)間（通常兩小時(shí)）在血漿中濃度達(dá)到最高值，并很快分布到全身各個(gè)系統(tǒng)，以肺含量較高，存留時(shí)間最長(zhǎng)。百草枯在體內(nèi)僅有部分被降解，大多在2天內(nèi)以原形經(jīng)腎臟隨尿排出，亦可少量從糞便排出。百草枯中毒的機(jī)制目前尚不完全明了，可能與超氧陰離子的產(chǎn)生有關(guān)。通常認(rèn)為百草枯是一電子受體，經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的氧化還原反應(yīng)，生成大量活性自由基，引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，造成細(xì)胞的氧化性損害；由于肺泡細(xì)胞對(duì)百草枯具有主動(dòng)攝取和蓄積特性，故肺臟損傷為最突出表現(xiàn)【22】是導(dǎo)致肺部纖維化的一個(gè)重要機(jī)制，這也為臨床治療提供了一些依據(jù)。

1.3.2 臨床表現(xiàn)

（一）評(píng)價(jià)分度： ? ? ? ? 百草枯中毒分級(jí)【24】

（二）百草枯中毒的毒性表現(xiàn)：具體毒性表現(xiàn)可參閱曹毅，盧慶生主編的相關(guān)著作【25】，在此不予以贅述。

（三）局部刺激臨床表現(xiàn)：(1)皮膚接觸：可引起接觸性皮炎，重者出現(xiàn)灼傷性損害，表現(xiàn)為紅斑、潰瘍、水皰和壞死等，如下圖一。甲床可被嚴(yán)重破壞或甚至脫落。經(jīng)口服中毒的患者。也可出現(xiàn)紅斑。(2)眼部接觸：出現(xiàn)畏光、流淚、異物感、眼痛、結(jié)膜充血和角膜灼傷等病損。(3)呼吸道誤吸：可表現(xiàn)為鼻衄和鼻咽刺激癥狀(噴嚏、咽痛、充血等)及刺激性咳嗽等。(4)經(jīng)口腔誤服：可出現(xiàn)上消化道腐蝕和潰爛【25】，如下圖二。

圖1：百草枯致陰囊皮膚灼傷伴炎性滲出 ?圖2百草枯中毒后早期舌體潰瘍出血

（四）全身表現(xiàn)：

1.呼吸系統(tǒng)：肺損害最為突出【26】，臨床所見有以下3類征象【27】。(1)大量吸收者可于24h內(nèi)迅速出現(xiàn)肺水腫和肺出血，嚴(yán)重者可因此致死，1～2d未致死者隨后可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，再往后則出現(xiàn)遲發(fā)性肺纖維化，兩者均表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，且大多因呼吸衰竭而死亡。(2)非大量吸收者通常于1～2周出現(xiàn)肺損害，可有肺不張、肺部浸潤(rùn)、胸膜滲出，肺功能明顯受損，此后亦發(fā)生肺纖維化。(3)無明顯肺浸潤(rùn)、肺不張和胸膜滲出等病變，為緩慢發(fā)展的肺間質(zhì)浸潤(rùn)或肺纖維化，肺功能損害隨病變的進(jìn)展而加重，最終也可進(jìn)展為呼吸衰竭而死亡。

2. 消化系統(tǒng)：經(jīng)口服中毒的患者有口腔燒灼感，舌、咽、食道及胃黏膜糜爛、潰瘍（如上圖2所示），表現(xiàn)為惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉、吞咽困難，在20例患者中有19例出現(xiàn)了嘔吐癥狀，有兩例伴有轉(zhuǎn)運(yùn)途中的上腹疼痛。嚴(yán)重的百草枯口服患者甚至出現(xiàn)腸麻痹、消化道大出血，部分患者常在中毒后2～3d出現(xiàn)肝損害，更為嚴(yán)重者可致急性肝萎縮【28】。

3.泌尿系統(tǒng)：可有膀胱刺激癥狀和尿量變化，甚至發(fā)生急性腎衰竭（AFR），多發(fā)生于中毒后的2～3d，但也有研究表明百草枯中毒所致的腎損傷具有可逆性【29】。

4.循環(huán)系統(tǒng)：中毒性心肌損害，心電圖S-T段和T波改變，血壓下降，心律失常、心包出血等【30】。

5. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭暈、頭痛、幻覺、昏迷【31】。少部分患者出現(xiàn)抽搐。

6.肌肉系統(tǒng)：可引起肌肉病變，活檢及尸檢可見骨骼肌廣泛退行性變及纖維化。國(guó)內(nèi)也有文獻(xiàn)報(bào)道肌肉注死亡病例，建議肌肉損害患者及早行肌注部位廣泛清創(chuàng)或截肢手術(shù)【32】。

7.其他：可有白細(xì)胞升高、發(fā)熱、腎上腺壞死等。也可出現(xiàn)貧血、血小板減少和高鐵血紅蛋白癥【33】。

1.4影像學(xué)表現(xiàn)（以X線表現(xiàn)討論）

X線檢查：最初不易引起呼吸困難。當(dāng)肺部改變發(fā)生時(shí)，纖維化形成后可出現(xiàn)，隨后呼吸困難導(dǎo)致縱隔積氣。下圖為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的X線片。

5歲魏瑪犬百草枯中毒側(cè)面胸腔X線片，縱隔有積氣存在(箭頭所指)。

人百草枯中毒后胸部X線片提示早期彌漫性磨玻璃樣改變，后期肺間質(zhì)纖維化表現(xiàn)【34】。也可表現(xiàn)為細(xì)斑點(diǎn)狀陰影，可融合呈肺水腫樣【35】 。下圖為20例患者中某例入院后急診胸片。

1.5 治療：本次討論圍繞20例患者治療進(jìn)行，其入院后的醫(yī)囑如下：

長(zhǎng)期醫(yī)囑

重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)

流質(zhì)飲食

病危/重

生命體征和血氧飽和度、CVP監(jiān)測(cè)

吸痰/導(dǎo)尿/動(dòng)靜脈置管

5%G.S100ml+泮托拉唑鈉40mg ivgtt qd

10% KCl15ml+5%G.S500ml+vitc3.0g ivgtt qd

10% KCl15ml+10%G.S500ml+安甲維8.0ml ivgtt qd

5%G.S100ml+甲強(qiáng)龍1.0g ivgtt qd

5%G.S100ml+環(huán)磷酰胺0.5g ivgtt qd

5%G.S100ml+鹽酸氨溴索注射液1000mg ivgtt qd

5%G.S100ml+還原型谷光甘肽針1.2g ivgtt qd

5%G.S100ml+乳糖酸阿奇霉素0.5g ivgtt qd

甘露醇125ml+硫酸錳15g po q4H

5%G.S100ml+依達(dá)拉奉注射液30mg ?ivgtt q12h

康復(fù)新液15ml 口含 q4h

5%G.S100ml+血必凈注射液100ml ivgtt q12h

活性炭60g+蒙脫石散60g+5%G.S200ml 口服 q12h

硫酸特布他林0.25mg+NS2.0ml 霧化吸入 q8h

連續(xù)性血液凈化

關(guān)于百草枯中毒的治療，國(guó)內(nèi)有很多文獻(xiàn)予以報(bào)道，但因其無特效的解毒藥物，故這些措施只能做到對(duì)癥治療，上述治療措施相關(guān)文獻(xiàn)也曾報(bào)道過【36】【37】。對(duì)于百草枯的治療總結(jié)起來有：水化治療、血液凈化、激素治療、免疫平衡治療、免疫抑制、抗氧自由基藥物、對(duì)抗百草枯對(duì)機(jī)體組織的損害、導(dǎo)瀉及口服吸附劑治療、口咽腔及食道損傷治療等【21】。以上醫(yī)囑方案中充分體現(xiàn)了這些措施。此外血必凈治療百草枯中毒方面近年來也有進(jìn)展【7】【8】，個(gè)別地區(qū)也有用泥漿水、白陶土救治急性百草枯中毒成功的案例【38】。百草枯中毒時(shí)常有自由基的生成，這些也為依達(dá)拉奉在這些治療方案中得到認(rèn)可【39】，研究表明：康復(fù)新液對(duì)百草枯染毒上消化道損傷具有治療作用【40】。

總之，在急性百草枯中毒的過程中，及時(shí)、及早處理，反復(fù)血液凈化清除毒物，盡早對(duì)抗氧化損傷，防止肺纖維化及多器官功能衰竭是很重要的，PQ急性中毒的日漸增多和高病死率，，使得研究其特效解毒治療成為當(dāng)務(wù)之急。為了能夠降低病死率，減少毒物吸收和排除毒物刻不容緩，特別是在廣大農(nóng)村地區(qū)，基層人民對(duì)其了解甚少，中毒事件頻發(fā)，醫(yī)務(wù)人員不能被一時(shí)的病情平穩(wěn)所迷惑，應(yīng)盡早采取相關(guān)措施。即使是生命垂危，也應(yīng)積極治療，這樣患者仍然有痊愈的機(jī)會(huì)。

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表1 臨床資料統(tǒng)計(jì)

案例

性別

年齡

主要病史

口服量

備注

1

女

32Y

因“服百草枯約10+毫升3天”轉(zhuǎn)入

約10+ml

轉(zhuǎn)入，病情危重，當(dāng)天自動(dòng)出院

2

女

17Y

服“百草枯1小時(shí)”急診入院

劑量不清

入院，病情重，家屬要求放棄治療于第二天出院

3

男

41Y

因誤服“百草枯”約50ml 11小時(shí)入院

約50ml

入院，病情重，家屬要求自動(dòng)出院，于第二天出院

4

女

21Y

因“服百草枯約100+毫升8+小時(shí)”入院

約100+ ml

入院，病情重，家屬要求自動(dòng)出院，于第二天出院

5

女

36Y

因“服百草枯約50+毫升10+小時(shí)”入院

約50+ml

入院，病情重，家屬要求自動(dòng)出院，于第四天出院

6

女

38Y

因“服“百草枯”約50+ml 10小時(shí)”入院

約50+ml

入院，病情重，家屬要求放棄治療于第二天出院

7

女

18Y

因“服“百草枯”約200ml 4+小時(shí)”入院

約200ml

因家庭矛盾口服，病情危重，當(dāng)天自動(dòng)出院

8

女

27Y

因“服“百草枯”約40ml 6小時(shí)”入院

約40ml

入院，病情危重，當(dāng)天自動(dòng)出院

9

女

45Y

口服“克蕪蹤”約50ml 6小時(shí)入院

約50ml

入院，瞳孔散大，當(dāng)天自動(dòng)出院

10

女

29Y

因“ 服“百草枯”約230ml7小時(shí)”入院

約230ml7

曾經(jīng)有服用敵敵畏史，病前1天自行在中上腹部刀刺傷。當(dāng)天自動(dòng)出院

11

女

43Y

服“百草枯”約50ml 5+小時(shí)入院

約50ml

入院病情危重，當(dāng)天自動(dòng)出院

12

女

12Y

誤服“百草枯”約30ml 2小時(shí)

約30ml

入院病情危重，5天后自動(dòng)出院

13

男

22Y

因口渴誤服““百草枯”約50ml 約8小時(shí)”入院

約50ml

入院，病情危重，當(dāng)天自動(dòng)出院

表2 臨床資料統(tǒng)計(jì)

案例

性別

年齡

主要病史

口服量

備注

14

男

52Y

醉酒后，誤服百草枯（量不詳）約16小時(shí)

不詳

入院，病情危重，家屬要求自動(dòng)出院，于第二天出院

15

女

28Y

因“口服“百草枯”約100ml 5+小時(shí)”入院

100ml

入院，病情危重，家屬要求自動(dòng)出院，于第二天出院

16

女

16Y

因 “口服百草枯20-30毫升7小時(shí)”入院

20-30ml

入院，家屬要求自動(dòng)出院，于第二天出院

17

女

44Y

因“服“百草枯”約100ml8小時(shí)”入院

約100ml

入院，病情危重，家屬要求自動(dòng)出院，于第二天出院

18

女

20Y

因”誤服“百草枯”約50ml 4+小時(shí)”入院

約50ml

入院，病情危重，家屬要求自動(dòng)出院，于第二天出院

19

男

22Y

因服“百草枯”約50ml 4小時(shí)入院

約50ml

入院，病情危重，家屬要求自動(dòng)出院，于第二天出院

20

女

36Y

因“服“百草枯”約450ml 12+小時(shí)”入院

約450ml

入院，病情危重，當(dāng)天自動(dòng)出院

【篇五】醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)論文

【摘要】 目的 探討糖尿病足壞疽截肢患者的護(hù)理方法。方法 通過對(duì)34例糖尿病足壞疽需外科手術(shù)截肢患者手術(shù)前、手術(shù)后的護(hù)理，術(shù)前針對(duì)患者焦慮、恐懼心理，積極建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任，針對(duì)心理問題給予解釋、疏導(dǎo)，積極處理患者的傷口情況；術(shù)后加強(qiáng)巡視，密切觀察生命體征的變化，及時(shí)疏導(dǎo)不良情緒，加強(qiáng)傷口的護(hù)理，全身情況的評(píng)估調(diào)整，糖尿病的規(guī)范治療，康復(fù)期的宣教是機(jī)體早日康復(fù)的關(guān)鍵。結(jié)果 1例死于術(shù)中肺栓塞，30例傷口一期愈合，3例因貧血、低蛋白血癥嚴(yán)重，傷口水腫滲出，糾正全身營(yíng)養(yǎng)狀況，局部傷口換藥二期愈合。術(shù)前、術(shù)后血糖均控制在7～9mmol/L，33例順利出院。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病足；壞疽；截肢術(shù)的護(hù)理

糖尿病足壞疽是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者多為老年患者。除糖尿病外，患者大多合并心腦血管病變、腎病、眼病等疾患，病情較重，自理能力差，給臨床護(hù)理工作帶來一定的難度。針對(duì)患者年齡較大、合并癥多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、患者心理壓力大、自立能力差等情況，對(duì)糖尿病足壞疽需外科手術(shù)截肢患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，收到良好的效果。

1 臨床資料

本組病例34例，男25例，女9例，平均年齡64歲。糖尿病史8年以上，合并高血壓14例，腦栓塞7例，腎病2例，糖尿病病變6例，均有不同程度的貧血、低蛋白血癥。根據(jù)患者情況入院2～7天行外科手術(shù)，行小腿中上1/3截肢13例，大腿中下1/3截肢16例，足趾截肢5例。1例死于術(shù)中急性肺栓塞，30例傷口一期愈合，3例因貧血、低蛋白血癥嚴(yán)重，傷口水腫滲出，糾正全身營(yíng)養(yǎng)狀況，局部傷口換藥二期愈合。

0級(jí)，有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)，皮膚無開放性的病灶；此時(shí)血管開始發(fā)生病變，表現(xiàn)為：顏色紫暗，肢體發(fā)涼怕冷，疼痛麻木，感覺遲鈍，皮膚蒼白，舌苔薄白，舌暗紅，脈沉細(xì)弱。

一級(jí)：表面有潰瘍，臨床上無感染，此時(shí)常規(guī)換藥也可痊愈，但時(shí)間較長(zhǎng)。

二級(jí)：潰瘍感染灶較深，常合并軟組織感染，但無膿腫或骨感染，出現(xiàn)高熱、寒顫等全身癥狀，此期給予清熱解毒藥，使感染得到控制；并應(yīng)用活血通絡(luò)藥，使末梢血管擴(kuò)張,改善微循環(huán)。

四級(jí)：骨質(zhì)缺損，部分趾、足壞死，如果配合積極治療，肢體仍有很大保留的可能。

五級(jí)：足壞死嚴(yán)重，本級(jí)?？晌＜吧?，若此期經(jīng)徹底清創(chuàng)后并積極治療，肢體挽回的可能是有的。

2．術(shù)前護(hù)理

2.1　心理護(hù)理　無論何種截肢手術(shù)，均會(huì)造成軀體外觀永久性缺如及肢體功能的喪失，嚴(yán)重影響患者的生活、工作、社會(huì)交往，對(duì)患者精神造成持久性心理創(chuàng)傷[，患者對(duì)手術(shù)存在焦慮、憂傷、恐懼等不良情緒。因此，在手術(shù)前應(yīng)護(hù)理人員與患者多交流，了解患者的思想變化，生活習(xí)慣、疾病過程、治療態(tài)度，關(guān)心體貼患者，給予其生活上的周到照顧，向患者講解行截肢術(shù)的必要性，介紹假肢的安裝及康復(fù)訓(xùn)練，護(hù)理人員要具有高度的同情心，理解患者的苦惱，給予精神上的安慰，耐心講解糖尿病壞疽截肢的必要性和不截肢的危害性。

2.2　控制感染　對(duì)于局部壞疽創(chuàng)面，取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇有效的抗生素，保證抗生素及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用。

2.3　控制血糖　長(zhǎng)期利用血糖儀監(jiān)測(cè)每天4次、根據(jù)患者血糖水平制訂治療方案。32例患者均給予皮下注射胰島素，用藥期間注意監(jiān)測(cè)血糖，動(dòng)態(tài)調(diào)整胰島素用量，警惕發(fā)生低血糖反應(yīng)。并告知低血糖的應(yīng)急措施。

2.4 全身護(hù)理 控制消除潛在疾病，患者血糖應(yīng)控制在8mmol/L以下。手術(shù)前必須給予病人充分高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)，以助術(shù)后傷口愈合；行術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查，糾正貧血、低蛋白血癥、脫水及電解質(zhì)平衡。隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，用胰島素調(diào)控。

2.5　足部護(hù)理　糖尿病足壞疽患者肢端痛、溫覺障礙，囑病人勿長(zhǎng)時(shí)間交叉雙腿，以免壓迫血管、神經(jīng)。同時(shí)嚴(yán)密觀察其皮溫、感覺、足趾活動(dòng)及動(dòng)脈末梢搏動(dòng)情況，并做好記錄，以供術(shù)后參考。注意患足保暖，每晚睡前溫水泡足10－30分鐘，用軟布輕柔擦干，觀察有無微小損傷，注意水溫不宜過高以免燙傷。囑患者穿合適鞋襪、勤剪趾甲，防止劃傷皮膚發(fā)生感染。

3　術(shù)后護(hù)理

3.1　一般護(hù)理 備齊急救器械，密切觀察意識(shí)、血壓、尿量、生命體征變化及切口出血情況。24～48h內(nèi)每30～60min測(cè)量血壓、脈搏、呼吸1次；保持呼吸道通暢，吸氧，保持血氧飽和度在95%以上；每2h翻身拍背1次，協(xié)助患者排痰，給予霧化吸入，以稀釋痰液利于排出；觀察病人意識(shí)狀態(tài)，保護(hù)病人，防止發(fā)生意外；密切觀察血糖的變化，隨時(shí)調(diào)整。殘肢適當(dāng)抬高放置，減輕水腫和疼痛，床頭備止血帶，預(yù)防繼發(fā)性大出血。切口敷料滲血者及時(shí)更換，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。本組1例術(shù)后切口再感染，經(jīng)局部換藥，糾正低蛋白血癥后痊愈。注意觀察殘肢出血征象和癥狀，敷料顏色，保持傷口引流通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。

3.2　疼痛護(hù)理　術(shù)后疼痛者，護(hù)士應(yīng)多與患者交流、溝通，減輕病人的精神緊張和焦慮，幫助其取舒適體位，并適當(dāng)應(yīng)用止痛劑緩解傷口疼痛。

3.3　控制血糖 ?因手術(shù)和麻醉刺激，術(shù)后血糖可出現(xiàn)反跳現(xiàn)象[2]，因此，術(shù)后應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)患者血糖水平及截肢后體重調(diào)整胰島素用量，除嚴(yán)格糖尿病飲食外，飲食增加蛋白質(zhì)攝入，以促進(jìn)切口愈合。注意觀察用藥反應(yīng)，出現(xiàn)心慌，汗出等低血糖反應(yīng)及時(shí)處理。

3.5　殘肢護(hù)理　術(shù)后前2天患肢抬高20°～30°，以利于靜脈回流，避免殘端水腫；2天后患肢伸直位放置，保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)攣縮；保持截肢殘端敷料清潔干燥，及時(shí)換藥，爭(zhēng)取切口一期愈合；殘端妥善包扎，所有骨凸處均用軟棉墊襯護(hù)，彈力繃帶裹扎不可過緊，預(yù)防殘端壓傷及感染。殘端完全愈合后經(jīng)常給予均勻的壓迫、按摩、拍打和蹬踩，并逐漸增加殘肢的負(fù)重，強(qiáng)化殘肢面的韌性和肌肉力量，為安裝假體做好準(zhǔn)備。及時(shí)指導(dǎo)患肢功能鍛煉，制定患肢康復(fù)鍛煉計(jì)劃。經(jīng)常按摩患肢，鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成。

3.6 心理護(hù)理 針對(duì)患者術(shù)后煩躁或情緒憂郁以及傷肢痛，一方面耐心解釋，一方面給予止痛劑；經(jīng)常巡視病房，使患者感到溫暖，正視軀體的缺陷，解除心理負(fù)擔(dān)，理解患者的心情，生活上給予細(xì)致的生活護(hù)理，使患者感到生活的美妙，增強(qiáng)自信心，提高患者自護(hù)能力，利于康復(fù)

4 小結(jié)

糖尿病足是一種慢性進(jìn)行性波及肢體大、中、微血管的特殊病變，以肢體末端疼痛、感染、潰瘍、壞疽為主要臨床癥狀。本病屬于糖尿病常見嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，也是糖尿病者致殘的主要原因之一。對(duì)發(fā)現(xiàn)較晚且感染嚴(yán)重，足部潰瘍大而深，或者合并有骨髓炎，或者下肢感覺異?；蛳д?，目前還只能給予高位截肢。截肢后死亡率很高，因此降低截肢后死亡率是糖尿病足圍手術(shù)期治療的關(guān)鍵。積極控制血糖，有效抗感染，改善微循環(huán)，促進(jìn)截肢創(chuàng)面修復(fù)，是糖尿病足高位截肢的治療原則。通過對(duì)34例糖尿病足高位截肢手術(shù)圍手術(shù)期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，取得了令人滿意的效果。故認(rèn)為圍手術(shù)期進(jìn)行密切的病情觀察、妥善護(hù)理干預(yù)及完善的健康宣教是減少術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率及促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要措施。 糖尿病足壞疽行截肢術(shù)，極大影響糖尿病患者的生活質(zhì)量，因手術(shù)帶來的心理、康復(fù)問題，對(duì)手術(shù)預(yù)后有直接影響。

【篇六】醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)論文

本科醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文范本

導(dǎo)讀：我根據(jù)大家的需要整理了一份關(guān)于《本科醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文范本》的內(nèi)容，具體內(nèi)容：學(xué)論文是科技論文的一個(gè)分支學(xué)科，是報(bào)道自然科學(xué)研究和技術(shù)開發(fā)創(chuàng)新性工作成果的論說文章，是闡述原始研究結(jié)果并公開發(fā)表的書面報(bào)告。醫(yī)學(xué)論文格式由以下6部分組成：論文題目;作者署名、工作單位和...

學(xué)論文是科技論文的一個(gè)分支學(xué)科，是報(bào)道自然科學(xué)研究和技術(shù)開發(fā)創(chuàng)新性工作成果的論說文章，是闡述原始研究結(jié)果并公開發(fā)表的書面報(bào)告。醫(yī)學(xué)論文格式由以下6部分組成：論文題目;作者署名、工作單位和郵編;摘要(目的、方法、結(jié)果、結(jié)論);關(guān)健詞;正文(資料與方法、結(jié)果、結(jié)論)參考文獻(xiàn)。以下是我為大家精心準(zhǔn)備的：本科醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文相關(guān)范本。內(nèi)容僅供參考，歡迎閱讀!

本科醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文全文如下：

藥學(xué)類專業(yè)藥理學(xué)糖皮質(zhì)激素類藥物的教學(xué)特點(diǎn)與對(duì)策

糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)分泌的一類甾體激素，現(xiàn)主要以化學(xué)方法人工合成。由于糖皮質(zhì)激素在抗炎、抗感染、抗休克等諸多方面的應(yīng)用非常廣泛，使其成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中不可缺少的一類藥物。糖皮質(zhì)激素類藥物也是藥理學(xué)教學(xué)中內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物中最為重要的一個(gè)章節(jié)。

1 藥學(xué)類專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)藥理學(xué)的特點(diǎn)

基礎(chǔ)較差 藥理學(xué)主要以生理學(xué)為基礎(chǔ)，而藥學(xué)類專業(yè)學(xué)生基礎(chǔ)課以化學(xué)類內(nèi)容為主，如無機(jī)化學(xué)、有機(jī)化學(xué)、生物化學(xué)、分析化學(xué)等。而"生理學(xué)"(或"解剖生理學(xué)")一般為該專業(yè)的考察課，由于和本專業(yè)聯(lián)系相對(duì)較少，不能引起學(xué)生的重視。

畏難情緒 由于藥理學(xué)章節(jié)多，內(nèi)容復(fù)雜，各藥物間藥理作用聯(lián)系較少，需要記憶的內(nèi)容多，學(xué)生經(jīng)常產(chǎn)生畏難情緒[1]。而藥學(xué)專業(yè)類學(xué)生由于"生理學(xué)"基礎(chǔ)較差，學(xué)習(xí)藥理學(xué)時(shí)感覺比較吃力。糖皮質(zhì)激素類藥物是藥理學(xué)中最為復(fù)雜的章節(jié)之一，學(xué)生畏難情緒更為明顯。主要以糖皮質(zhì)激素類藥物為例，介紹藥理學(xué)教學(xué)的對(duì)策。

2 糖皮質(zhì)激素類藥物的教學(xué)對(duì)策

介紹歷史，引興趣 自從1855年以來，人們一直在研究腎上腺皮質(zhì)激素的生理作用和臨床應(yīng)用。1927年，Rogoff和Stewart用腎上腺勻漿提取物為切除腎上腺的狗進(jìn)行靜脈注射使之存活，證明了腎上腺皮質(zhì)激素的存在。1950年，英國(guó)藥學(xué)家亨奇和肯德爾因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素，并且確證了它在風(fēng)濕性疾病治療上的效果而獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。通過對(duì)氫化可的松的體內(nèi)代謝過程的研究，1958年人們又發(fā)現(xiàn)了具有更好穩(wěn)定性、更好抗炎活性和更低鈉潴留的地塞米松。

功效簡(jiǎn)介，引重視 幾十年前，糖皮質(zhì)激素一度被譽(yù)為"美國(guó)仙丹"。但是糖皮質(zhì)激素在醫(yī)學(xué)上扮演過奪寶奇兵，也承擔(dān)過指責(zé)詰難，可以說是毀譽(yù)參半。糖皮質(zhì)激素具有較強(qiáng)的抗炎、抗免疫、抗毒、抗休克作用，但是也存在較多的不良反應(yīng)，如物質(zhì)代謝的紊亂、引起感染的擴(kuò)散、誘發(fā)骨折、引起病人腎上腺皮質(zhì)功能不全等。

進(jìn)行鋪墊，講生理 生理學(xué)的復(fù)習(xí)，為后面給藥時(shí)間和不良反應(yīng)做鋪墊。糖皮質(zhì)激素的分泌有一定的晝夜節(jié)律性，在上午分泌最多，午夜分泌量最低。那么如果患者需要長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的話，它的給藥時(shí)間如何確定呢?其實(shí)糖皮質(zhì)激素比較容易出現(xiàn)也比較嚴(yán)重的不良反應(yīng)主要是引起"腎上腺皮質(zhì)的萎縮"而導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能不全。所以給藥時(shí)間應(yīng)該選擇在每天的早上，這時(shí)腎上腺分泌比較旺盛，不容易對(duì)它產(chǎn)生抑制作用，并且比較符合生理規(guī)律。

當(dāng)生理劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，該藥主要參與生理代謝，如對(duì)糖代謝、脂肪代謝、蛋白代謝、核酸代謝、水鹽代謝等的影響。在講述過程中應(yīng)注意兩方面內(nèi)容：1)當(dāng)患者長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，飲食的調(diào)整;2)生理作用與不良反應(yīng)的聯(lián)系。因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素可引起血糖升高、蛋白分解、水鈉潴留等，所以要給病人補(bǔ)充低糖、高蛋白、低鹽飲食，還要適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)鉀。另外，該藥的生理作用與不良反應(yīng)也有密切的聯(lián)系，如引起患者傷口愈合緩慢、抑制兒童生長(zhǎng)、向心性肥胖、誘發(fā)病人出現(xiàn)骨質(zhì)疏松等。

回歸正題，講藥理 糖皮質(zhì)激素的藥理作用主要為"四抗"作用，其中最重要的為抗炎作用?？寡鬃饔玫奶攸c(diǎn)是：作用強(qiáng)大和非特異性。在本節(jié)介紹時(shí)應(yīng)該先介紹一下炎癥的發(fā)展過程，然后根據(jù)糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)逐一講解。最后還要強(qiáng)調(diào)"抗炎"是機(jī)體的一種防御性反應(yīng)，而糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)大抗炎作用降低了機(jī)體的這種防御反應(yīng)，這也是誘發(fā)不良反應(yīng)的因素之一。

抗免疫作用的講解應(yīng)注意簡(jiǎn)單介紹一下機(jī)體的免疫過程(如體液免疫、細(xì)胞免疫等)，這樣能使學(xué)生對(duì)"糖皮質(zhì)激素小劑量抑制細(xì)胞免疫，大劑量抑制體液免疫"有更深刻的理解(并注意強(qiáng)調(diào)該藥引起"淋巴細(xì)胞減少")。介紹抗毒作用時(shí)，一定要強(qiáng)調(diào)"毒"指的是細(xì)菌內(nèi)毒素(而不是病毒)，所以該藥對(duì)嚴(yán)重的細(xì)菌感染甚至感染性休克有良好的效果。介紹抗休克時(shí)，應(yīng)注意比較糖皮質(zhì)激素治療感染性休克、過敏性休克、失血性休克、心源性休克的特點(diǎn)及注意事項(xiàng)。

糖皮質(zhì)激素除了"四抗"作用外，對(duì)血液系統(tǒng)也有顯著的影響。主要為刺激骨髓的造血功能，引起紅細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞增多、血小板增多但淋巴細(xì)胞減少的現(xiàn)象(三多一少現(xiàn)象)，并注意聯(lián)系糖皮質(zhì)激素血液系統(tǒng)的臨床應(yīng)用(急性淋巴細(xì)胞性白血病、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥等)。糖皮質(zhì)激素對(duì)中樞的作用為"興奮中樞"，應(yīng)注意嚴(yán)重的精神病、癲癇不能使用。對(duì)消化系統(tǒng)的影響為"促進(jìn)消化"，應(yīng)注意與消化性潰瘍不良反應(yīng)相聯(lián)系。

展開聯(lián)系，講臨床 藥理作用與臨床應(yīng)用密切相關(guān)，很多臨床應(yīng)用都與糖皮質(zhì)激素的藥理作用密切相關(guān)。如輔助治療嚴(yán)重感染(如中毒性菌痢、中毒性肺炎、爆發(fā)性流行性腦脊髓膜炎等)、炎癥后遺癥(腦膜炎出現(xiàn)的腦水腫、心包炎引起的窄縮性心包炎、胸膜炎發(fā)生的黏連等)、抗休克等均與其強(qiáng)大的抗炎作用有關(guān)，可迅速緩解患者的癥狀，增加機(jī)體對(duì)有害刺激的耐受力;治療自身免疫性疾病(嚴(yán)重的類風(fēng)濕疾病、重癥的全身性紅斑狼蒼綜合癥、腎病綜合癥等)、抗過敏(支氣管哮喘、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫等)、器官移植排除反應(yīng)等與其抗免疫相關(guān);治療血液病(如急性淋巴細(xì)胞性白血病、過敏性紫癜、再生障礙性貧血等)與其血液系統(tǒng)藥理作用相關(guān);替代治療與其生理作用相關(guān)。在介紹藥理作用時(shí)密切結(jié)合臨床，臨床應(yīng)用的掌握也會(huì)水到渠成。

藥物是把雙刃劍 藥物是把雙刃劍，在發(fā)揮治療作用的同時(shí)也會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)也與其藥理作用密切相關(guān)。首先，糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)，醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥，導(dǎo)致病人出現(xiàn)肌無力、肌萎縮、皮膚變薄、向心性肥胖、滿月臉、水牛背、痤瘡、多毛、水腫、高血壓、高血脂、低血鉀、糖尿等與其生理作用相關(guān)，即本藥對(duì)物質(zhì)代謝的影響有關(guān)，在介紹時(shí)也應(yīng)注意從中引申出來的相關(guān)禁忌癥(如高血壓、糖尿病、血脂異常)患者是不宜使用的。誘發(fā)感染的不良反應(yīng)主要與本藥降低機(jī)體的防御能力有關(guān)，特別是在機(jī)體的抵抗力降低時(shí)更容易發(fā)生，所以在使用時(shí)應(yīng)該用足量有效的抗菌藥物，對(duì)于抗菌藥無法控制的病毒、結(jié)核分枝桿菌感染不宜使用。

肌肉萎縮、傷口愈合緩慢與其抑制蛋白合成有關(guān)。骨質(zhì)疏松多見于兒童、老年人、絕經(jīng)期婦女，發(fā)生的原因與其抑制蛋白合成、加快鈣離子排出、抑制成骨細(xì)胞作用等有關(guān)。停藥反應(yīng)也是糖皮質(zhì)激素的重要不良反應(yīng)，最主要的是醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全，減量或停藥過快，或停藥后遇到感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，引起病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、肌無力、低血糖、低血壓、休克等腎上腺危象，發(fā)生的原因主要在與糖皮質(zhì)激素反饋性抑制腎上腺皮質(zhì)的功能，引起腎上腺皮質(zhì)的萎縮，(與其生理作用有關(guān))。而反跳現(xiàn)象主要是該藥改善病人的癥狀后，疾病未得到完全治療或?qū)に禺a(chǎn)生依賴而引起的，也與其藥理作用有一定關(guān)系。所以在介紹生理作用及藥理作用時(shí)應(yīng)該注意及時(shí)聯(lián)系該藥的不良反應(yīng)，這樣便于大家的掌握。

發(fā)散思維，講實(shí)踐 在講課過程中應(yīng)注意結(jié)合實(shí)踐講解，如糖皮質(zhì)激素藥學(xué)監(jiān)護(hù)的要點(diǎn)，對(duì)于小兒應(yīng)該注意不易使用長(zhǎng)效的糖皮質(zhì)激素類藥物，以免影響其生長(zhǎng)發(fā)育;而對(duì)于老年人使用糖皮質(zhì)激素時(shí)容易出現(xiàn)高血壓現(xiàn)象，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)病人的血壓;對(duì)于絕經(jīng)期的婦女容易發(fā)生骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，應(yīng)該注意檢查這方面的不良反應(yīng)。通過與臨床相聯(lián)系，讓學(xué)生身臨其境，感到學(xué)有所用，能夠增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)熱情。

3 結(jié)語

總之，從通過介紹"歷史"引起學(xué)生興趣，到介紹"生理"補(bǔ)基礎(chǔ)，再到回歸正題講"藥理"，自然引申，一氣呵成，往往能夠取得良好的講授效果。

【篇七】醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)論文

XX學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院201x屆畢業(yè)生

畢業(yè)論文

20例急性百草枯中毒臨床分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

學(xué) ? ?院： 臨床醫(yī)學(xué)院

專 ? ?業(yè)： 臨床醫(yī)學(xué)

姓 ? ?名： **x

年級(jí)、班級(jí)：200x級(jí)x班

學(xué) ? ?號(hào)： 201**01x01

指導(dǎo)教師：某城市中心醫(yī)院

制表日期： 201x年x月x日

臨床醫(yī)學(xué)院本科學(xué)生畢業(yè)論文指導(dǎo)教師評(píng)審表

選 ? ?題

20例急性百草枯中毒臨床分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

論文形式

□1、病例報(bào)告； ?□2、論著； ?□3、綜述； ? ?■4、其它。

專 ? 業(yè)

臨床醫(yī)學(xué)

年級(jí)(班)

200x級(jí)臨床x班

指導(dǎo)教師及職稱

起止日期

201x年x月19日- 201x年x月29日

選題是否符合專業(yè)

■1符合； ?□2基本符合； ?□3不符合。

是否按計(jì)劃完成

■1完成； ?□2基本完成； ?□3未完成。

基本評(píng)價(jià)：

主要問題及建議：

成 ?績(jī) ?評(píng) ?定 （總分：100分）

總分

執(zhí)行計(jì)劃（20）

真實(shí)、達(dá)理

（20）

文檔齊全、規(guī)范

（20）

數(shù)據(jù)（結(jié)果）準(zhǔn)確

（20）

工作嚴(yán)謹(jǐn)、態(tài)度認(rèn)真

（20）

指導(dǎo)教師簽字：

年 ? 月 ? 日

20例急性百草枯中毒臨床分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

X**

(XX學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院0x級(jí)臨床x班)

摘 ? ? 要

背景和目的：

百草枯(paraquat，PQ)，化學(xué)名字l，1’一二甲基一4，4’一聯(lián)吡啶二氯化物【1】，該除草劑發(fā)明于1955年，在1962年上市銷售【2】，目前市場(chǎng)上有幾種商品俗名，即克蕪蹤；對(duì)草快；百草枯肺；克草王；克草靈；泊拉夸特；可滅蹤[3][4]。PQ20%的水溶液多為市售產(chǎn)品，屬于接觸性低毒速效除草劑。是我們廣大農(nóng)村及世界上廣泛使用的除草毒物，它對(duì)人畜具有高毒性【5】，直接皮膚接觸或常規(guī)農(nóng)間作業(yè)誤吸其毒性較低，但誤服或經(jīng)胃腸道吸收則危害較大，可在短期內(nèi)造成多器官功能衰竭及死亡【6】，其主要的靶器官為肺，因而能短期內(nèi)引起肺部的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致其不可逆的肺纖維化，最終大部分患者在數(shù)天數(shù)周內(nèi)死亡。其毒性引起的病死率很高，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道病死率不一，國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道其病死率高達(dá)80％以上【7】，其病死率暫時(shí)難以界定【8】【9】，百草枯攝入人體可使多種重要器官出現(xiàn)損傷，最為首要的損傷為肺損傷，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞受損，肺水腫，炎癥浸潤(rùn)，晚期肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)纖維化，即“百草枯肺”【10】，是急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的一種形式，也是百草枯中毒的主要死因。百草枯經(jīng)攝入后，人口服的半數(shù)致死量約為30～50mg/Kg(20%溶液10-15ml)【11】【12】 。百草枯中毒機(jī)制尚不完全的明確，目前有觀點(diǎn)認(rèn)為：組織細(xì)胞及介質(zhì)瀑布樣效應(yīng)及微循環(huán)障礙導(dǎo)致急性肺部炎癥反應(yīng)是肺纖維化的一個(gè)重要機(jī)制【6】，也有學(xué)者認(rèn)為其毒性主要是自由基對(duì)肺的氧化損傷所致【12】【13】【14】，由于損傷機(jī)制的不明確，目前百草枯中毒尚無行之有效的特效解毒劑，只能對(duì)癥采取相關(guān)的綜合診療方案，傳統(tǒng)的治療包括：洗胃、抗氧化劑、血凈化、利尿等，但這些措施均達(dá)不到滿意的排毒與解毒的效果【8】。近年來對(duì)急性百草枯中毒的研究及認(rèn)識(shí)較前有所提高，但對(duì)其中毒的臨床表現(xiàn)、影像依據(jù)、治療等的綜合分析相對(duì)較少。故本文重點(diǎn)主要是結(jié)合某城市中心醫(yī)院2012年8月-2013年4月期間重癥醫(yī)學(xué)科收住患者，探討急性百草枯中毒的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、治療等。由于該病的診斷離不開服毒史，因此診斷不列為此次探討目的。

方法：

收集某城市中心醫(yī)院201x年8月-20**年4月期間收治的20例急性百草枯中毒的臨床病例資料，通過對(duì)該病的回顧性分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)來探討該病的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、治療等情況。

結(jié)果：

20例均診斷為急性百草枯中毒，1例既往有服用敵敵畏的病史，1例合并2型糖尿病,1例有糖尿病病史，1例合并中上腹刀刺傷（自殺未遂后于第二天口服），1例因家庭矛盾口服，20例中有5例系誤服（口渴及醉酒、年齡小所致），男性4例，女性16例，發(fā)病年齡介于12-52歲。都為首次就診，20例都為急重癥病例，除兩例服用劑量不詳外，其余最低口服劑量為10ml，最多者高達(dá)450ml。住院周期最長(zhǎng)6天，全為自動(dòng)出院，隨訪死亡率高達(dá)100%。

結(jié)論：

急性百草枯中毒是一類常見的疾病，臨床表現(xiàn)多樣，可累及消化道、腎臟、肝臟、心臟等全身多個(gè)器官及系統(tǒng)，并且死亡率很高，治療復(fù)雜，費(fèi)用自然昂貴。缺乏特效解毒藥物，難以取得滿意的治療效果。

關(guān)鍵詞：百草枯 ?臨床表現(xiàn) ?影像學(xué)表現(xiàn) ? ?治療

資料和方法

一般資料：

20例均為急性百草枯中毒，1例既往有服用敵敵畏的病史，3例合其他疾病，1例因家庭矛盾口服，5例系誤服，男性4例，女性16例，發(fā)病年齡介于12-52歲。都為首次就診，20例都為急重癥病例，除兩例服用劑量不詳外，其余最低口服劑量為10ml，最多者高達(dá)450ml。中毒時(shí)間1小時(shí)到3天不等，住院周期最長(zhǎng)6天，全為自動(dòng)出院，隨訪死亡率高達(dá)100%。

臨床表現(xiàn)：

20例患者中，19例有明顯的惡心嘔吐癥狀，2例尿液顏色變成紫色或顏色改變，4例出現(xiàn)肌鈣蛋白明顯升高，1例患者住院時(shí)已經(jīng)瞳孔散大，2例患者訴轉(zhuǎn)運(yùn)過程中上腹部疼痛。其中一例感全身乏力、惡心、嘔吐、口干，急查血提示：百草枯尿液檢測(cè)試劑提示大于100ug/ML。20例患者中除1例有瞳孔大小明顯改變外，其余未見明顯改變。1例出現(xiàn)嘔吐清水樣物質(zhì)外，“百草枯”尿檢呈黑色。酒后誤服1例，百草枯尿液檢測(cè)：大于或等于30ug/mL。最小患者12歲，病程中，精神差，呼吸頻率快，氧飽和度持續(xù)下降。

治療措施：

20例患者轉(zhuǎn)入后都予以心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，監(jiān)控血壓、血糖，抑酸、化痰、補(bǔ)液、解毒、激素減輕肺泡炎性反應(yīng)，導(dǎo)瀉、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。20例患者入院后具體以如下醫(yī)囑處理：常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征（包括CVP），留置導(dǎo)尿管，PPI質(zhì)子泵抑制劑（泮托拉唑鈉40mg qd），給予補(bǔ)鉀及復(fù)合維生素，環(huán)磷酰胺0.5g qd，鹽酸氨溴索注射液1000mg qd ，還原型谷光甘肽針1.2g qd，乳糖酸阿奇霉素0.5g qd，甘露醇125ml+硫酸鎂15g q4h，依達(dá)拉奉注射液30mg q12h，康復(fù)新液15ml，口含，q4h，血必凈注射液100ml q12h，活性炭60g加入蒙脫石散中口服，q4h。部分患者還予以特布他林及氨溴索等對(duì)癥予以霧化吸入。為了防止肺部罹患相關(guān)的并發(fā)癥，20例患者都予以甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強(qiáng)龍）1.0g qd。部分患者依據(jù)病情還加入了肌酐、ATP、輔酶A、利尿劑等藥物。

預(yù)后情況：

20例患者都為自動(dòng)出院，跟蹤隨訪，死亡率高達(dá)100%。

討論

1.1百草枯的物理化學(xué)性質(zhì)

百草枯（paraquat，PQ）是廣大農(nóng)村使用的是其20%的水溶液，俗稱克蕪蹤，化學(xué)上稱其：1，1一二甲基一4，4-聯(lián)吡啶陽(yáng)離子鹽，通常制成二氯化物，或二硫酸甲酯。其純品為白色結(jié)晶【15】【4】，百草枯的二氯化物分子式：C12H14N2Cl2，分子量257.2，其化學(xué)結(jié)構(gòu)式如下【16】：

其結(jié)構(gòu)模式圖如下【17】：

百草枯的純品為白色的晶體，其工業(yè)品為黃色的固體，根據(jù)相似相溶的原理，故而百草枯易溶于水，20%的百草枯水溶液呈現(xiàn)藍(lán)綠色，這也是我們洗胃時(shí)，部分患者可以洗出藍(lán)綠色或草綠色胃內(nèi)容物的原因。百草枯不易揮發(fā)，不溶于烴類，微溶于低級(jí)醇及丙酮類有機(jī)化合物中，在酸性及中性溶液中穩(wěn)定，遇堿則水解，遇紫外線分解，表面活性陰性離子及惰性粘土能使其鈍化，對(duì)金屬有一定的腐蝕性。百草枯不易燃，不易爆，25℃時(shí)儲(chǔ)存穩(wěn)定性2年以上。以二價(jià)陽(yáng)離子形式存在，接觸土壤后較快失去殺草活性，無殘留，不會(huì)損害植物根部，也不污染環(huán)境【18】。

1.2百草枯的使用及現(xiàn)狀

百草枯是一種速效觸殺型滅殺性的除草劑，其殺草速度快，雜草葉片受藥后2～3小時(shí)即可變色枯死，對(duì)一年生和二年生雜草防除效果較好。但不能殺死多年生雜草的地下深根部分。無傳導(dǎo)作用只能使接觸藥物部位受害，不能穿透栓質(zhì)化樹皮。可用于田間滅草和行間滅草【19】【20】[23]。百草枯于1882年發(fā)現(xiàn)，合成于十九世紀(jì)，最初作為氧化還原指示劑。1962年，作為除草劑用于農(nóng)業(yè)。由于百草枯與土壤接觸后迅速滅活，無大氣污染和殘留，而廣泛在全世界迅速推廣使用【21】。目前120余個(gè)國(guó)家和地區(qū)的50余種作物上大量使用，百草枯的需求量主要在發(fā)展中國(guó)家，約占70%，亞洲的使用量占到45％。我國(guó)是其使用大國(guó)，每年使用量約在6000噸以上，而且用量有升高趨勢(shì)。由于百草枯的劇毒性和無特殊解毒藥，在中毒后導(dǎo)致的高死亡率和肺纖維化，成為臨床醫(yī)學(xué)尤其是急救醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

1.3百草枯中毒毒理及臨床表現(xiàn)

百草枯屬中等毒類農(nóng)藥，人口服的半數(shù)致死量約為30～50mg/Kg(20%溶液10-15ml)【11】【12】，大鼠經(jīng)口LD50為110～150mg／kg；可經(jīng)消化道、皮膚和呼吸道等吸收。百草枯為非揮發(fā)性農(nóng)藥，一般人畜很難經(jīng)呼吸道誤吸中毒；皮膚接觸，尤其是薄弱皮膚。如陰囊、會(huì)陰等部位污染，?？芍卸荆鹑碇卸景Y狀。其中口服為其是最主要途徑，此途徑吸收率約為5％～15％，吸收后很短時(shí)間（通常兩小時(shí)）在血漿中濃度達(dá)到最高值，并很快分布到全身各個(gè)系統(tǒng)，以肺含量較高，存留時(shí)間最長(zhǎng)。百草枯在體內(nèi)僅有部分被降解，大多在2天內(nèi)以原形經(jīng)腎臟隨尿排出，亦可少量從糞便排出。百草枯中毒的機(jī)制目前尚不完全明了，可能與超氧陰離子的產(chǎn)生有關(guān)。通常認(rèn)為百草枯是一電子受體，經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的氧化還原反應(yīng)，生成大量活性自由基，引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，造成細(xì)胞的氧化性損害；由于肺泡細(xì)胞對(duì)百草枯具有主動(dòng)攝取和蓄積特性，故肺臟損傷為最突出表現(xiàn)【22】是導(dǎo)致肺部纖維化的一個(gè)重要機(jī)制，這也為臨床治療提供了一些依據(jù)。

1.3.2 臨床表現(xiàn)

（一）評(píng)價(jià)分度： ? ? ? ? 百草枯中毒分級(jí)【24】

（二）百草枯中毒的毒性表現(xiàn)：具體毒性表現(xiàn)可參閱曹毅，盧慶生主編的相關(guān)著作【25】，在此不予以贅述。

（三）局部刺激臨床表現(xiàn)：(1)皮膚接觸：可引起接觸性皮炎，重者出現(xiàn)灼傷性損害，表現(xiàn)為紅斑、潰瘍、水皰和壞死等，如下圖一。甲床可被嚴(yán)重破壞或甚至脫落。經(jīng)口服中毒的患者。也可出現(xiàn)紅斑。(2)眼部接觸：出現(xiàn)畏光、流淚、異物感、眼痛、結(jié)膜充血和角膜灼傷等病損。(3)呼吸道誤吸：可表現(xiàn)為鼻衄和鼻咽刺激癥狀(噴嚏、咽痛、充血等)及刺激性咳嗽等。(4)經(jīng)口腔誤服：可出現(xiàn)上消化道腐蝕和潰爛【25】，如下圖二。

圖1：百草枯致陰囊皮膚灼傷伴炎性滲出 ?圖2百草枯中毒后早期舌體潰瘍出血

（四）全身表現(xiàn)：

1.呼吸系統(tǒng)：肺損害最為突出【26】，臨床所見有以下3類征象【27】。(1)大量吸收者可于24h內(nèi)迅速出現(xiàn)肺水腫和肺出血，嚴(yán)重者可因此致死，1～2d未致死者隨后可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，再往后則出現(xiàn)遲發(fā)性肺纖維化，兩者均表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，且大多因呼吸衰竭而死亡。(2)非大量吸收者通常于1～2周出現(xiàn)肺損害，可有肺不張、肺部浸潤(rùn)、胸膜滲出，肺功能明顯受損，此后亦發(fā)生肺纖維化。(3)無明顯肺浸潤(rùn)、肺不張和胸膜滲出等病變，為緩慢發(fā)展的肺間質(zhì)浸潤(rùn)或肺纖維化，肺功能損害隨病變的進(jìn)展而加重，最終也可進(jìn)展為呼吸衰竭而死亡。

2. 消化系統(tǒng)：經(jīng)口服中毒的患者有口腔燒灼感，舌、咽、食道及胃黏膜糜爛、潰瘍（如上圖2所示），表現(xiàn)為惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉、吞咽困難，在20例患者中有19例出現(xiàn)了嘔吐癥狀，有兩例伴有轉(zhuǎn)運(yùn)途中的上腹疼痛。嚴(yán)重的百草枯口服患者甚至出現(xiàn)腸麻痹、消化道大出血，部分患者常在中毒后2～3d出現(xiàn)肝損害，更為嚴(yán)重者可致急性肝萎縮【28】。

3.泌尿系統(tǒng)：可有膀胱刺激癥狀和尿量變化，甚至發(fā)生急性腎衰竭（AFR），多發(fā)生于中毒后的2～3d，但也有研究表明百草枯中毒所致的腎損傷具有可逆性【29】。

4.循環(huán)系統(tǒng)：中毒性心肌損害，心電圖S-T段和T波改變，血壓下降，心律失常、心包出血等【30】。

5. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭暈、頭痛、幻覺、昏迷【31】。少部分患者出現(xiàn)抽搐。

6.肌肉系統(tǒng)：可引起肌肉病變，活檢及尸檢可見骨骼肌廣泛退行性變及纖維化。國(guó)內(nèi)也有文獻(xiàn)報(bào)道肌肉注死亡病例，建議肌肉損害患者及早行肌注部位廣泛清創(chuàng)或截肢手術(shù)【32】。

7.其他：可有白細(xì)胞升高、發(fā)熱、腎上腺壞死等。也可出現(xiàn)貧血、血小板減少和高鐵血紅蛋白癥【33】。

1.4影像學(xué)表現(xiàn)（以X線表現(xiàn)討論）

X線檢查：最初不易引起呼吸困難。當(dāng)肺部改變發(fā)生時(shí)，纖維化形成后可出現(xiàn)，隨后呼吸困難導(dǎo)致縱隔積氣。下圖為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的X線片。

5歲魏瑪犬百草枯中毒側(cè)面胸腔X線片，縱隔有積氣存在(箭頭所指)。

人百草枯中毒后胸部X線片提示早期彌漫性磨玻璃樣改變，后期肺間質(zhì)纖維化表現(xiàn)【34】。也可表現(xiàn)為細(xì)斑點(diǎn)狀陰影，可融合呈肺水腫樣【35】 。下圖為20例患者中某例入院后急診胸片。

1.5 治療：本次討論圍繞20例患者治療進(jìn)行，其入院后的醫(yī)囑如下：

長(zhǎng)期醫(yī)囑

重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)

流質(zhì)飲食

病危/重

生命體征和血氧飽和度、CVP監(jiān)測(cè)

吸痰/導(dǎo)尿/動(dòng)靜脈置管

5%G.S100ml+泮托拉唑鈉40mg ivgtt qd

10% KCl15ml+5%G.S500ml+vitc3.0g ivgtt qd

10% KCl15ml+10%G.S500ml+安甲維8.0ml ivgtt qd

5%G.S100ml+甲強(qiáng)龍1.0g ivgtt qd

5%G.S100ml+環(huán)磷酰胺0.5g ivgtt qd

5%G.S100ml+鹽酸氨溴索注射液1000mg ivgtt qd

5%G.S100ml+還原型谷光甘肽針1.2g ivgtt qd

5%G.S100ml+乳糖酸阿奇霉素0.5g ivgtt qd

甘露醇125ml+硫酸錳15g po q4H

5%G.S100ml+依達(dá)拉奉注射液30mg ?ivgtt q12h

康復(fù)新液15ml 口含 q4h

5%G.S100ml+血必凈注射液100ml ivgtt q12h

活性炭60g+蒙脫石散60g+5%G.S200ml 口服 q12h

硫酸特布他林0.25mg+NS2.0ml 霧化吸入 q8h

連續(xù)性血液凈化

關(guān)于百草枯中毒的治療，國(guó)內(nèi)有很多文獻(xiàn)予以報(bào)道，但因其無特效的解毒藥物，故這些措施只能做到對(duì)癥治療，上述治療措施相關(guān)文獻(xiàn)也曾報(bào)道過【36】【37】。對(duì)于百草枯的治療總結(jié)起來有：水化治療、血液凈化、激素治療、免疫平衡治療、免疫抑制、抗氧自由基藥物、對(duì)抗百草枯對(duì)機(jī)體組織的損害、導(dǎo)瀉及口服吸附劑治療、口咽腔及食道損傷治療等【21】。以上醫(yī)囑方案中充分體現(xiàn)了這些措施。此外血必凈治療百草枯中毒方面近年來也有進(jìn)展【7】【8】，個(gè)別地區(qū)也有用泥漿水、白陶土救治急性百草枯中毒成功的案例【38】。百草枯中毒時(shí)常有自由基的生成，這些也為依達(dá)拉奉在這些治療方案中得到認(rèn)可【39】，研究表明：康復(fù)新液對(duì)百草枯染毒上消化道損傷具有治療作用【40】。

總之，在急性百草枯中毒的過程中，及時(shí)、及早處理，反復(fù)血液凈化清除毒物，盡早對(duì)抗氧化損傷，防止肺纖維化及多器官功能衰竭是很重要的，PQ急性中毒的日漸增多和高病死率，，使得研究其特效解毒治療成為當(dāng)務(wù)之急。為了能夠降低病死率，減少毒物吸收和排除毒物刻不容緩，特別是在廣大農(nóng)村地區(qū)，基層人民對(duì)其了解甚少，中毒事件頻發(fā)，醫(yī)務(wù)人員不能被一時(shí)的病情平穩(wěn)所迷惑，應(yīng)盡早采取相關(guān)措施。即使是生命垂危，也應(yīng)積極治療，這樣患者仍然有痊愈的機(jī)會(huì)。

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【34】 劉堅(jiān)主編.臨床常見疾病診療手冊(cè).人民軍醫(yī)出版社,2010.12:481

【35】 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新雜志社編.實(shí)用內(nèi)科臨床診療學(xué) 五.中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,2009.05.

【36】 王滌非主編.常見病臨床醫(yī)囑手冊(cè).化學(xué)工業(yè)出版社,2011.06：238

【37】 楊路亭，李貴琴，冀書峰主編.內(nèi)科處方實(shí)用手冊(cè).人民軍醫(yī)出版社,2011.05：203-204

【38】 陳希妍,胡瑩瑩,石金河.泥漿水、白陶土救治急性百草枯中毒療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2010,50(11)

【39】 郭偉,徐博,姬新才等.依達(dá)拉奉治療百草枯中毒患者急性肺損傷的臨床研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41(8)

【40】 王玉彩,菅向東,張忠臣等.康復(fù)新液治療百草枯引起的上消化道損傷的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志,2012,30(3)

表1 臨床資料統(tǒng)計(jì)

案例

性別

年齡

主要病史

口服量

備注

1

女

32Y

因“服百草枯約10+毫升3天”轉(zhuǎn)入

約10+ml

轉(zhuǎn)入，病情危重，當(dāng)天自動(dòng)出院

2

女

17Y

服“百草枯1小時(shí)”急診入院

劑量不清

入院，病情重，家屬要求放棄治療于第二天出院

3

男

41Y

因誤服“百草枯”約50ml 11小時(shí)入院

約50ml

入院，病情重，家屬要求自動(dòng)出院，于第二天出院

4

女

21Y

因“服百草枯約100+毫升8+小時(shí)”入院

約100+ ml

入院，病情重，家屬要求自動(dòng)出院，于第二天出院

5

女

36Y

因“服百草枯約50+毫升10+小時(shí)”入院

約50+ml

入院，病情重，家屬要求自動(dòng)出院，于第四天出院

6

女

38Y

因“服“百草枯”約50+ml 10小時(shí)”入院

約50+ml

入院，病情重，家屬要求放棄治療于第二天出院

7

女

18Y

因“服“百草枯”約200ml 4+小時(shí)”入院

約200ml

因家庭矛盾口服，病情危重，當(dāng)天自動(dòng)出院

8

女

27Y

因“服“百草枯”約40ml 6小時(shí)”入院

約40ml

入院，病情危重，當(dāng)天自動(dòng)出院

9

女

45Y

口服“克蕪蹤”約50ml 6小時(shí)入院

約50ml

入院，瞳孔散大，當(dāng)天自動(dòng)出院

10

女

29Y

因“ 服“百草枯”約230ml7小時(shí)”入院

約230ml7

曾經(jīng)有服用敵敵畏史，病前1天自行在中上腹部刀刺傷。當(dāng)天自動(dòng)出院

11

女

43Y

服“百草枯”約50ml 5+小時(shí)入院

約50ml

入院病情危重，當(dāng)天自動(dòng)出院

12

女

12Y

誤服“百草枯”約30ml 2小時(shí)

約30ml

入院病情危重，5天后自動(dòng)出院

13

男

22Y

因口渴誤服““百草枯”約50ml 約8小時(shí)”入院

約50ml

入院，病情危重，當(dāng)天自動(dòng)出院

表2 臨床資料統(tǒng)計(jì)

案例

性別

年齡

主要病史

口服量

備注

14

男

52Y

醉酒后，誤服百草枯（量不詳）約16小時(shí)

不詳

入院，病情危重，家屬要求自動(dòng)出院，于第二天出院

15

女

28Y

因“口服“百草枯”約100ml 5+小時(shí)”入院

100ml

入院，病情危重，家屬要求自動(dòng)出院，于第二天出院

16

女

16Y

因 “口服百草枯20-30毫升7小時(shí)”入院

20-30ml

入院，家屬要求自動(dòng)出院，于第二天出院

17

女

44Y

因“服“百草枯”約100ml8小時(shí)”入院

約100ml

入院，病情危重，家屬要求自動(dòng)出院，于第二天出院

18

女

20Y

因”誤服“百草枯”約50ml 4+小時(shí)”入院

約50ml

入院，病情危重，家屬要求自動(dòng)出院，于第二天出院

19

男

22Y

因服“百草枯”約50ml 4小時(shí)入院

約50ml

入院，病情危重，家屬要求自動(dòng)出院，于第二天出院

20

女

36Y

因“服“百草枯”約450ml 12+小時(shí)”入院

約450ml

入院，病情危重，當(dāng)天自動(dòng)出院

【篇八】醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)論文

臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)論文

摘要：高職醫(yī)學(xué)院校人體解剖學(xué)實(shí)踐教學(xué)仍以教師示教、學(xué)生觀察為主，學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高，學(xué)習(xí)效果欠佳，人體解剖學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革迫在眉睫。以高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)為試點(diǎn)，對(duì)該課程實(shí)踐教學(xué)進(jìn)行探索，改變以往實(shí)踐教學(xué)方法，結(jié)合當(dāng)前網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，探索基于微課資源優(yōu)勢(shì)形成的“四位一體”人體解剖學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革，以期取得良好的教學(xué)效果。

關(guān)鍵詞：微課;高職臨床醫(yī)學(xué);人體解剖學(xué);實(shí)踐教學(xué)

人體解剖學(xué)是高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)最為重要的一門專業(yè)基礎(chǔ)課程，對(duì)生理學(xué)、病理學(xué)等后續(xù)課程的學(xué)習(xí)和將來的臨床工作都起著非常重要的作用。實(shí)踐教學(xué)是高職院校培養(yǎng)高端技術(shù)技能型人才的重要環(huán)節(jié)[1]，加深學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解和記憶，培養(yǎng)學(xué)生觀察能力、動(dòng)手能力和分析、解決問題能力等的重要途徑[2]。為此，筆者嘗試將微課融入高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的人體解剖學(xué)實(shí)踐教學(xué)中，并形成“四位一體”的實(shí)踐教學(xué)方法，以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，提高人體解剖學(xué)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。

1高職醫(yī)學(xué)院校人體解剖學(xué)實(shí)踐教學(xué)現(xiàn)狀

1.1實(shí)踐教學(xué)資源不足

人體解剖學(xué)作為一門形態(tài)學(xué)課程，尸體標(biāo)本是開展人體解剖學(xué)實(shí)踐教學(xué)的基礎(chǔ)，高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐課比例占總學(xué)時(shí)50%左右。在實(shí)踐教學(xué)中，學(xué)生通過對(duì)尸體標(biāo)本的辨認(rèn)、解剖，可以對(duì)人體形態(tài)結(jié)構(gòu)以及神經(jīng)血管的毗鄰形成清晰的立體印象，從而掌握人體形態(tài)結(jié)構(gòu)知識(shí)，培養(yǎng)實(shí)踐動(dòng)手能力，為今后從事臨床醫(yī)療工作奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。但是隨著高職招生規(guī)模的擴(kuò)大，高職院校普遍面臨尸體資源不足的問題，在國(guó)家民政體制改革后，醫(yī)學(xué)院校能得到的尸體越來越少，大多數(shù)院校的尸體只能靠少量的遺體捐獻(xiàn)和購(gòu)買標(biāo)本來作為實(shí)踐教學(xué)使用，教學(xué)資源的匱乏嚴(yán)重制約人體解剖學(xué)實(shí)踐教學(xué)的開展和教學(xué)效果的提升。

1.2教與學(xué)方法陳舊落后

由于尸體資源匱乏，高職院校在人體解剖學(xué)實(shí)踐教學(xué)中進(jìn)行尸體解剖很難實(shí)現(xiàn)，實(shí)踐課一般以“灌輸式”教學(xué)模式為主，即授課教師作為課堂的中心，先在標(biāo)本模型上逐一講解相關(guān)結(jié)構(gòu)，然后由學(xué)生自行觀察辨識(shí)，教師進(jìn)行巡回指導(dǎo)，最后教師總結(jié)。這導(dǎo)致學(xué)習(xí)過程中，教師的示教與理論教學(xué)并沒有明顯差別，學(xué)生的認(rèn)知都處于被動(dòng)接受狀態(tài)，并且擠占了學(xué)生自主觀察、學(xué)習(xí)和思考的時(shí)間[3]。面對(duì)習(xí)慣于應(yīng)試教育的“90后”學(xué)生，本身他們就習(xí)慣于被動(dòng)接受，主動(dòng)探究意識(shí)和能力皆較差，傳統(tǒng)教學(xué)模式注重教師在教學(xué)過程中的作用，這對(duì)學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)是極為不利的，同時(shí)學(xué)生參與的積極性不高，教學(xué)效果也差。

2微課的定義及特點(diǎn)

微課是近年來興起的新的學(xué)習(xí)模式[4]，現(xiàn)今熱議的微課是2008年美國(guó)新墨西哥州圣胡安學(xué)院戴維彭羅斯教授首次提出的，他認(rèn)為微課是一種以建構(gòu)主義為指導(dǎo)思想，以在線學(xué)習(xí)或移動(dòng)學(xué)習(xí)為目的，基于某個(gè)簡(jiǎn)要明確的主題或關(guān)鍵概念為教學(xué)內(nèi)容，通過聲頻或視頻音像錄制的60秒課程[5]。國(guó)內(nèi)對(duì)微課定義為：一種以視頻為主要載體，記錄教師在課堂教學(xué)過程中圍繞某個(gè)知識(shí)點(diǎn)或教學(xué)環(huán)節(jié)而開展的簡(jiǎn)短、完整的各種教學(xué)活動(dòng)[6]。不同于傳統(tǒng)教學(xué)，微課主要有以下特點(diǎn)：(1)指向性：微課以某一知識(shí)點(diǎn)為單位，為教學(xué)中的重點(diǎn)或難點(diǎn)，具有明確的指向性;(2)高效性：微課時(shí)長(zhǎng)一般不超過10分鐘，在短時(shí)間內(nèi)承載豐富的教學(xué)內(nèi)容，從視覺、聽覺對(duì)學(xué)生形成強(qiáng)大的信息沖擊，營(yíng)造良好的教學(xué)氛圍;(3)生動(dòng)性：微課視覺效果良好，可以通過三維圖像、動(dòng)畫、視頻等各種方式展現(xiàn)，使抽象難理解的知識(shí)點(diǎn)直觀、清楚，使學(xué)生對(duì)抽象內(nèi)容有一個(gè)形象的認(rèn)識(shí)。通過對(duì)微課這些特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，我們嘗試將其作為一種新的教學(xué)方法運(yùn)用到人體解剖學(xué)實(shí)踐教學(xué)中。

3基于微課的人體解剖學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革與探索

在高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人體解剖學(xué)實(shí)踐教學(xué)中，筆者嘗試開展基于微課的實(shí)踐教學(xué)改革與探索，摒棄以往以教師示教為主、學(xué)生被動(dòng)接受的實(shí)踐教學(xué)方法，形成“教師提出目的要求，學(xué)生學(xué)習(xí)微課并辨識(shí)標(biāo)本，學(xué)生示教、討論及考核，教師補(bǔ)充講解”四位一體的實(shí)踐教學(xué)方法。

3.1微課開發(fā)

根據(jù)高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人體解剖學(xué)實(shí)踐教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)大綱，在課前將學(xué)習(xí)任務(wù)、目標(biāo)制訂好，一般將每次實(shí)踐課中需要學(xué)生辨認(rèn)的重要器官或者結(jié)構(gòu)分解為2～3個(gè)知識(shí)點(diǎn)，分別制作成相應(yīng)的微課，例如：“心臟”這一章節(jié)的實(shí)踐教學(xué)中，將“心臟的位置和外形”和“心腔的結(jié)構(gòu)”這兩個(gè)知識(shí)點(diǎn)制作成兩個(gè)微課。在制作人體解剖學(xué)微課的過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)在內(nèi)容上圍繞某一器官或部位進(jìn)行錄制，重點(diǎn)對(duì)該器官或者部位的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和位置毗鄰關(guān)系進(jìn)行講解;(2)由于微課時(shí)長(zhǎng)要求在10分鐘左右，這就要求教師在錄制微課之前做好教學(xué)設(shè)計(jì);(3)人體解剖學(xué)實(shí)踐教學(xué)微課的錄制應(yīng)多使用結(jié)構(gòu)完整的標(biāo)本，并且錄制過程中應(yīng)清楚、明確地展示標(biāo)本的形態(tài)結(jié)構(gòu)，并強(qiáng)調(diào)在辨認(rèn)過程中的注意事項(xiàng)等。

3.2劃分小組

根據(jù)學(xué)生的知識(shí)水平、學(xué)習(xí)習(xí)慣和實(shí)踐課的尸體標(biāo)本等情況，將30名學(xué)生劃分為3～4個(gè)學(xué)習(xí)小組，由組織能力較好、學(xué)習(xí)主動(dòng)性和學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)的學(xué)生擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本小組的整個(gè)學(xué)習(xí)過程。

3.3學(xué)習(xí)微課、動(dòng)手辨識(shí)

每個(gè)小組成員根據(jù)教師提出的實(shí)踐教學(xué)任務(wù)和目的，使用智能手機(jī)自主學(xué)習(xí)微課，并在尸體標(biāo)本上進(jìn)行辨識(shí)、交流和討論。

3.4學(xué)生示教、討論及考核

在這個(gè)階段，由各組推薦一名學(xué)生或隨機(jī)抽一名學(xué)生對(duì)本次課上要求辨識(shí)的器官的形態(tài)、結(jié)構(gòu)進(jìn)行示教，然后各小組討論學(xué)習(xí)成果并進(jìn)行匯報(bào)和交流，最后由教師對(duì)本次課的內(nèi)容進(jìn)行考核，如教師提問結(jié)構(gòu)，學(xué)生在標(biāo)本上尋找識(shí)別。此過程所得成績(jī)均計(jì)入學(xué)生實(shí)踐教學(xué)總評(píng)成績(jī)。通過這種形式還可以判斷學(xué)生對(duì)本次實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容的掌握程度。

3.5教師總結(jié)

通過上一階段，教師可以充分掌握學(xué)生本次實(shí)踐課的學(xué)習(xí)情況，并對(duì)一些重點(diǎn)內(nèi)容及學(xué)生普遍存在的問題再進(jìn)行著重講解總結(jié)，系統(tǒng)性梳理整節(jié)實(shí)踐課的知識(shí)。

4改革效果

4.1突出高職特色，強(qiáng)化學(xué)生實(shí)踐能力

就人體解剖學(xué)而言，高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)與本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)相比，側(cè)重點(diǎn)應(yīng)有明顯不同，高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)應(yīng)根據(jù)專業(yè)人才培養(yǎng)需要，結(jié)合該專業(yè)所需的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床常見病癥(如闌尾炎、膽囊炎等)，選擇與之相契合的實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容，讓學(xué)生更為直觀地理解解剖知識(shí)對(duì)其專業(yè)的重要性，促使學(xué)生積極主動(dòng)尋找兩者之間的聯(lián)系，提高學(xué)習(xí)興趣。尸體標(biāo)本的辨識(shí)對(duì)于開始學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)課程的學(xué)生動(dòng)手能力的培養(yǎng)無疑是非常好的機(jī)會(huì)。傳統(tǒng)人體解剖學(xué)實(shí)踐教學(xué)模式是教師示教后學(xué)生自行辨認(rèn)，最后教師進(jìn)行課堂小結(jié)。整個(gè)教學(xué)過程中缺少師生互動(dòng)，課堂氣氛沉悶，學(xué)生參與積極性差。而經(jīng)過改革后的實(shí)踐教學(xué)，要求每位學(xué)生帶著任務(wù)自主學(xué)習(xí)，充分參與教學(xué)，碰到問題學(xué)生通過微課自主學(xué)習(xí)、討論交流，不但可以提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，而且可以提高學(xué)生的動(dòng)手操作能力，還可以提高學(xué)生的語言表達(dá)能力。

4.2改進(jìn)教學(xué)手段，優(yōu)化實(shí)踐教學(xué)評(píng)價(jià)

隨著網(wǎng)絡(luò)、智能移動(dòng)終端的應(yīng)用和普及，網(wǎng)絡(luò)信息化在教學(xué)中發(fā)揮著越來越重要的作用。將動(dòng)畫、視頻等多媒體信息融入微課，作為一種全新的教學(xué)手段，可以把實(shí)踐教學(xué)中標(biāo)本觀察時(shí)比較難區(qū)別、辨認(rèn)的重要位置、形態(tài)結(jié)構(gòu)等用微課直觀、生動(dòng)地展示，使枯燥乏味的內(nèi)容形象化、具體化。將最新網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)與傳統(tǒng)人體解剖學(xué)教學(xué)手段有機(jī)結(jié)合，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的各種感官，提高人體解剖學(xué)實(shí)踐教學(xué)效果。以往高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的人體解剖學(xué)實(shí)踐教學(xué)評(píng)價(jià)方式大多采用期末標(biāo)本考核或?qū)嶒?yàn)報(bào)告等，并沒有與學(xué)生平時(shí)學(xué)習(xí)情況、態(tài)度、實(shí)踐操作過程等結(jié)合起來，缺少過程性評(píng)價(jià)，因此有的學(xué)生對(duì)實(shí)踐課不重視，學(xué)習(xí)不積極、不主動(dòng)[7]?；谖⒄n的教學(xué)模式采用隨堂考試、標(biāo)本示教、小組討論等相結(jié)合的實(shí)踐教學(xué)評(píng)價(jià)方式，改變了學(xué)生原來重聽講、輕動(dòng)手的局面，教師可借助評(píng)價(jià)結(jié)果掌握學(xué)生學(xué)習(xí)情況，進(jìn)一步明確教學(xué)難點(diǎn)，對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，有針對(duì)性地幫助學(xué)生理解和掌握知識(shí)點(diǎn)，提高實(shí)踐教學(xué)效果。

4.3提高學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神

人體解剖學(xué)知識(shí)點(diǎn)“多、雜、碎”，難記憶理解，讓初學(xué)醫(yī)學(xué)課程的學(xué)生容易厭倦，甚至害怕，雖然有很多學(xué)生對(duì)解剖標(biāo)本充滿了興趣和好奇，但是在實(shí)踐教學(xué)中常發(fā)現(xiàn)，在教師示教以后學(xué)生自行觀察環(huán)節(jié)中，學(xué)生往往不知所措、無從下手，實(shí)踐教學(xué)效果不理想。通過實(shí)踐教學(xué)改革，整個(gè)教學(xué)過程中讓學(xué)生帶著任務(wù)學(xué)習(xí)，通過智能手機(jī)學(xué)習(xí)微課，主動(dòng)學(xué)習(xí)、自主學(xué)習(xí)、解決問題，并且利用考核、交流或?qū)W生示教環(huán)節(jié)來評(píng)價(jià)學(xué)生學(xué)習(xí)情況，使學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性得到充分調(diào)動(dòng)，對(duì)提高學(xué)生人體解剖學(xué)實(shí)踐課學(xué)習(xí)興趣具有極大的促進(jìn)作用。人體解剖學(xué)實(shí)踐教學(xué)中，我們以小組為單位開展實(shí)踐教學(xué)，無形中也培養(yǎng)了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作精神，給學(xué)生營(yíng)造了一種集體學(xué)習(xí)的氛圍，促進(jìn)其相互學(xué)習(xí)和借鑒，能幫助其更好地找到學(xué)習(xí)的狀態(tài)和感覺，培養(yǎng)良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣和團(tuán)結(jié)合作精神，對(duì)其他課程的學(xué)習(xí)和對(duì)大學(xué)生活的適應(yīng)也是有益的。

5結(jié)語

微課用以講授單一知識(shí)點(diǎn)或突破某個(gè)教學(xué)問題，具有知識(shí)點(diǎn)明確、時(shí)間短、可反復(fù)觀看、不受時(shí)間地點(diǎn)限制的優(yōu)點(diǎn)。但是微課也因?yàn)橹会槍?duì)某一知識(shí)點(diǎn)，對(duì)整章內(nèi)容的整體把握效果不好，且預(yù)先錄制的微課無論多么精彩，都與現(xiàn)場(chǎng)情況有一定疏離感，缺少面對(duì)面教學(xué)所具有的那種交流互動(dòng)氛圍。因此，我們基于微課的特點(diǎn)，將其與傳統(tǒng)人體解剖學(xué)實(shí)踐教學(xué)方法相結(jié)合，并以此為契機(jī)對(duì)人體解剖學(xué)實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和教學(xué)評(píng)價(jià)方式等進(jìn)行改革研究，探索適合高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“四位一體”的人體解剖學(xué)實(shí)踐教學(xué)方法，最大限度解決高職學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高、目標(biāo)不明確、缺乏探究精神等問題，提高人體解剖學(xué)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生學(xué)習(xí)效果，增強(qiáng)學(xué)生分析、解決問題的能力，更好地發(fā)揮專業(yè)基礎(chǔ)課程服務(wù)于專業(yè)、服務(wù)于臨床的功能，同時(shí)也為今后課程改革奠定基礎(chǔ)。

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